MDT護理新模式下救治急性心肌梗死效果分析

何雪輝 康利鴿 馮素敏 康志敏 李燕 呂新湖

急性心肌梗死(AMI)是國際公認的急性心血管疾病，病情重，變化快，病死率高［1］。美國心臟協會提出，AMI的確定性治療應在發病后1 h內進行［2］。目前，經皮冠狀動脈介入治療已成為救治急性心肌梗死首選治療方案，能否在最短時間重建患者的血液循環是有效治療的關鍵［3］。但臨床上由于急診科接診不及時，院內救治程序繁雜，組織構架不完善，人員配備低效等因素，延誤最佳救治時期。為提高急性心肌梗死救治成功率，我院積極引進國際先進理念，自2011年7月將多學科協作護理(MDT)新模式應用于急性心肌梗死救治中，使其救治管理工作逐漸走向規范化、標準化、系統化的軌道，收到良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年7月至2012年6月我院收治的急性心肌梗死行直接PCI治療患者300例，其中男184例，女116例;年齡33～86歲，平均年齡(56±3)歲。81．1%有高血壓病史，32．6%有冠心病病史，15．7%有糖尿病病史。入選標準:胸痛、胸悶12 h內;心電圖至少2個相鄰胸前導聯或2個臨近肢體導聯ST段抬高超過0．1 mV或新出現左束支傳導阻滯;心肌壞死標志物出現有臨床意義升高。排除心功能不全，氣管插管，溝通能力，認知能力障礙者。其中150例采用傳統護理模式實施救護(設為對照組)，150例采用多學科協作護理(MDT)新模式實施救護(設為觀察組)，2組患者在性別比、年齡、并發癥(高血壓、冠心病、糖尿病)以及溝通能力，認知能力方面差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對照組:按傳統護理模式實施救護，即首診負責制。首次接受患者住院的心血管科室或急診科室根據本科室的救治程序和主管醫師的經驗，在其指揮下開展救護工作，護士按醫囑逐項執行，護士聽從醫師口令。

1．2．2 按多學科協作護理新模式實施救護:由于急性心肌梗死救治涉及臨床多部門，多學科，所以只有做好各部門，各學科之間協作，避免各環節不必要的時間浪費，才能為患者爭取更多的時間，挽救生命，提高救治成功率，降低病死率，最終提高醫療護理質量，推動多學科交叉發展［4］。

1．2．2．1 組建多學科協作護理團隊，強化多學科協作理念:MDT(multi disciplinary team)即多學科協作，是國際上近年來提出的重要醫學模式，目的是使傳統的個體式、經驗式醫療模式轉變為現代的小組協作、決策模式，由此推動全方位專業化、規范化診治策略及合理化醫療資源整合配制，最終以質量控制系統來不斷提高專業水平并進一步推動多學科交叉發展［5］。這種嶄新的臨床醫學模式的建立為醫療護理及醫院管理帶來新思路。我院就急性心肌梗死的救治積極組建了多學科協作護理團隊，成立了由急診科護師、導管室護師、CCU護師、心血管護師組建的團隊。這個團隊接到確診AMI須行急診PCI治療的患者，團隊成員要在20 min到達崗位履行好自身職責并為之負責。團隊以時間為橫軸，以救治程序為縱軸［6］，對患者實施規范、系統的救治，使各個環節，就診各部門，達到無縫連接，避免了就診、轉運、等待醫囑等造成的時間浪費。其目的是以最短時間使患者得到最有效的治療。

1．2．2．2 制定質量標準化工作流程:多學科協作護理團隊的成員以時間為量性標準，以救治程序為質性標準，對患者實施標準化、規范化、系統化的救治，團隊成員在救治時間、質量及團隊合作框架引導下，保證各部門各學科緊密鏈接。

圖1 MDT護理救治AMI患者流程圖

1．2．2．3 強化多學科協作護理團隊建設，制定短期培訓和長期培養目標:急性心肌梗死多學科協作護理團隊人員要求必須取得護師以上職稱，參與臨床護理工作≥5年，時間觀念強，合作意識強，團結協作能力強的人員參加。經過院內考核取得急性心肌梗死救治專科護士資格證書后方可入隊。團隊成員要定期接受急救專業知識的培訓和考核，如:AMI患者和一般患者胸痛的鑒別;最短時間快速并準確地完成對患者的評估;正確識別心電圖;監護儀、除顫儀的使用;介入手術的配合;心臟專科知識的培訓等。另外，多學科協作護理團隊骨干人員定期到國外、國內知名醫院(北京協和醫院、阜外醫院等)進修學習，了解專科疾病救治新方法、新技術，掌握護理最前沿動向;學習團隊建設等知識，使團隊處于高效運行狀態。

1．2．2．4 多學科協作護理團隊活動安排:急性心肌梗死多學科協作護理團隊每周開展多學科協作護理會議。“核心成員”［7］包括急診科護師、導管室護師、CCU護師、心血管護師必須到會。會上完成下列基本內容:明確每例AMI病例護理診斷，建立并逐步完善救治流程，確立臨床護理救治決策，評估決策執行結果并獲得反饋信息，作好急性心肌梗死救治持續質量改進。另外，規劃好急性心肌梗死救治的發展方向，討論資源整合及管理，如何確保各協作體的發展始終服從全局的發展目標。同時，MDT質控組根據對出院患者的隨訪及滿意度調查情況，提出持續質量改進意見，團隊及時調整救治方案作好過程控制，終末質量控制。

1．3 觀察指標 觀察指標包括院內病死率 、院內再手術率、30 d內心肌梗死復發率、住院天數、平均住院費用、患者對護理服務滿意度。其中患者對護理服務滿意度采用MDT質控組對AMI出院患者的回訪調查表進行統計。評分主要包括接診時間、就診程序、綠色通道開通率、MDT護理人員對患者交接情況、健康教育、MDT護理人員素質、患者遵醫行為、自救能力、護理前后配合、出院后的注意事項共10個方面，每個問題設3個答案(滿意10分、部分滿意6分、不滿意3分)，共計100分。

1．4統計學分析應用SPSS 11．0軟件處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 院內病死率、院內再手術率、30 d內心肌梗死復發率比較見表1。

表1 院內病死率、院內再手術率、30 d內心肌梗死復發率比較

2．2 住院天數、平均住院費用、患者對護理服務滿意度比較見表2。

表2 住院天數、平均住院費用、患者對護理服務滿意度比較

3 討論

MDT護理新模式的建立為急性心肌梗死的救治提供了一套系統的、規范的、模式化的救治平臺。多學科協作護理團隊成員以救治流程圖為指導框架［8］，注重時間分配，對患者的評估和診療，護理決策作到預知，護理措施與醫療診斷，治療同步，各個環節達到無縫鏈接，為救治急性心肌梗死患者贏得最佳時間窗，使院內病死率大大降低由3．4%降至1．3%。其中2例90歲高齡廣泛前壁心肌梗死患者，在MDT護理新模式下，入門至球囊擴張時間(DTB)時間平均僅用了37．3 min，大大縮短了救治時間，明顯改善心功能，提高了救治成功率，降低了院內病死率。

MDT護理新模式的建立提高了護理人員主觀能動性和業務素質。團隊成員不斷接受系統的培訓和考核，急救意識，協作意識、質量意識逐漸增強，參加救護的人員目標明確，各司其職［9］，并能根據患者的具體情況分析變異，盡快采取護理措施，避免了盲目機械的等待醫囑，被動的執行救護，護理人員自身價值得以更高的體現，大大提高了護理質量。在對護理服務滿意度調查中患者對MDT護理人員素質評分均是10分。另外，我院建立了多學科協作救治急性心肌梗死獎懲辦法，對用時最短，患者心功能恢復快的救治小組給予獎勵，這樣有效激勵團隊成員的積極性。

MDT護理新模式的建立提高了患者滿意度。患者從入院到出院全程被實施不同全方位照護，做到全程監護，系統的護理。觀察組對護理服務的滿意度明顯高于對照組，調查結果顯示患者或家屬主動參與醫療護理行為，家屬目睹和加入了整個救護過程，遵醫行為提高，護患之間，醫患之間不必要轉達及繳費程序減少，形成誠信的就醫氛圍，與護士成了朋友，對護理工作的認可不斷提高。

MDT護理新模式的建立優化了醫療資源。在此模式下運行，AMI患者住院天數由(6．9 ±3．2)d 縮短至(4．8 ±2．4)d，不僅為患者節省了住院費用而且使有限的社會醫療資源得到充分利用，使資源合理整合，減少不必要浪費。護理人力資源合理分配，急診科、導管室、CCU病房、心血管病房團隊成員間互通有無，業務上共同磋商，進一步推動多學科交叉發展。

MDT護理新模式是一種新型的護理管理模式，為急性心肌梗死救治提供系統化、模式化、規范化的救治平臺，已成為患者住院期間多學科交叉護理模式下建立起來的有效治療急性心肌梗死的綜合策略之一。

1 高潤林，朱文玲．急性心肌梗死診斷治療指南．中華心血管病雜志，2009，29:710．

2 Debrakm S，Laura PK，Mark JA，et al．Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke:A scientific statement from the American heart association council on cardiovassularnursingandstokecounci．Circulation，2010，114:168-182．

3 高潤林．急性心肌梗死診斷治療指南再灌注治療策略的選擇．中華心血管病雜志，2009，33:1061-1064．

4 Dehaas RJ，Wicherts DA，Flores E，et al．R1 resection by necessity for colorectal liver metastases:is it still a contraindication to surgery．Ann Surg，2009，248:626．

5 孫吉花，于蘇國，陳曉琳，等．多學科協作模式在醫院感染預防控制中的應用及管理．中華醫院感染學雜志，2010，20:2639-2641．

6 陳璐，陳湘玉．急性心肌梗死患者綠色通道護理路徑的研究進展．護理研究，2009，23:482-483．

7 Leu M，Reilly M，Czene K．Evaluation of bias in familial risk estimates:a study of common cancers using Swedish populationbased registers．J Natl Catl Cancer Lnst，2010，100:1318．

8 Collins J，Skilton K．Low vision services in South Devon:a multi-agency，multi-disciplinary approach．Ophthalmic Physiol Opt，2010，24:355．

9 Kelly MJ，Lloyd TD，Marshall D，et al．A snapshot of MDT working and patient mapping in the UK colorectal cancer centres in 2009．Colorectal Dis，2010，5:577．