連續神經阻滯在小兒術后鎮痛的應用

張志良 馬靜 李娟 孫愛軍

在臨床麻醉中，小兒麻醉一直是個難點。認為小兒不會感受像成人一樣的疼痛，這種錯誤觀念現已改變，由于發生更劇烈的免疫反應和缺乏中樞抑制因素，嬰幼兒更有可能經歷較成人更痛苦的疼痛［1］。疼痛是一種主觀體驗。兒童受身心發育限制，往往不能用語言準確表達疼痛的存在及強度，因而對術后患兒進行有效的疼痛評估已成為一個世界性的難題。事實上，早期的疼痛經歷會產生長期影響［2］。近年來，成人術后鎮痛發展很快，方法多樣，效果顯著，但小兒術后的鎮痛一直來進展不大，多是病兒哭鬧不能平穩時，肌內注射各類鎮痛藥物，效果多不滿意，我們近幾年在小兒四肢手術大量應用神經阻滯的同時，采用連續阻滯的方法用于術后鎮痛，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年10月至2011年6月在我院手術患兒116例，均身體發育正常，其中男74例，女42例;年齡1～10歲;ASAⅠ～Ⅱ級;鎖骨骨折17例，肩鎖關節手術12例，肱骨骨折14例，肘部手術7例，前臂及腕手掌指骨骨折22例，膝及膝以下小腿，踝足部各類手術44例。按手術時間順序隨機分為A、B組。A組58例，均選用神經阻滯麻醉后輔助氯胺酮基礎麻醉的方法;上肢用肌間溝法，下肢選血管旁“三合一 ”法，使用小兒靜脈留置針穿刺，待麻醉成功后植入套管保留，接鎮痛泵。B組58例，使用普通穿刺針穿刺，神經阻滯成功后不做特殊處理，2組患兒年齡、體重和手術時間差異無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法及處理 A組:手術結束后將套管針連接鎮痛泵，泵內鎮痛藥物為0．125%羅哌卡因100 ml，劑量為2 ml/h，自控追加劑量2 ml，時間10 min。B組:手術結束后，不做特殊處理，哭鬧時由臨床醫生視情況肌注鎮靜止痛類藥物。

1．3 觀察 以陳梅芳［3］對嬰兒術后疼痛的評估方法“行為計量方法”，分為5級，其標準:1級:有笑容、自在，玩耍，按壓傷口時沒有哭鬧等痛苦表情。2級:有笑容自在，玩耍，按壓傷口時有痛苦表情。3級:面容焦慮，強迫體位，淺睡。4級:哭鬧痛苦，煩燥不安，但撫慰并安靜一段時間。5級:大哭大鬧輾轉不安，撫慰不起作用。評分在手術后3 h開始，以排除神經阻滯麻醉藥物和氯胺酮基礎麻醉作用及其他影響，如外科藥品、手術后體位限制，饑餓、情緒等。

1．4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

A組評分3級以下52例，其1例套針固定不好，脫落，放棄術后鎮痛。B組均在4分以上肌內注射止痛針后部分達3級。2組差異有統計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩種鎮痛效果比較 n=58，例(%)

3 討論

術后疼痛是外科創傷引起機體不愉快的感覺和情緒體驗。過去對于小兒疼痛認識的不足，以往多認為小兒神經系統發育不健全，神經敏感性差，感覺不到疼痛，對疼痛無記憶，因此，對小兒疼痛的治療相對滯后，術后常不重視鎮痛工作。隨著對疼痛機制的不斷深入研究發現，與成人相比，由于缺乏中樞神經抑制和發生更強烈的免疫反應等因素，嬰幼兒可能對疼痛更加的敏感，嬰幼兒更有可能經歷較成人更為激烈的疼痛［4］。但據近期研究，小兒手術后疼痛如成人一樣嚴重而持續，且這種疼痛有可能影響患兒此后的智力發育。因此，小兒手術后同樣需要良好鎮痛，為日后康復創造有利條件［5］。以往認為小兒神經系統發育不健全，自己表達不清，術后的疼痛問題一般不被臨床醫生重視。近年來發現疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受，孕25周，疼痛的感受器已經發育，新生兒不僅能感受疼痛，且會因為疼痛治療不充分，帶來日后痛覺異常。小兒疼痛和成人一樣，可產生明顯的應激反應，代謝反應。術后鎮痛工作正在被越來越多的人重視。但小兒術后鎮痛，由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評估困難，以及很大部分鎮痛藥物在小兒使用受到限制或對藥物副作用的擔心，用藥受到很大局限，還有，肌注亦可引起疼痛、哭鬧，并不理想［6］。靜脈給鎮痛鎮靜藥物又可引起呼吸抑制，增加術后患兒的風險。采用神經阻滯的方法，在實施麻醉成功的同時植入套管保留，操作簡單易行，只要固定牢固，注意術后護理和無菌，無需再次操作，減少了對患兒的傷害和刺激，效果顯注。

綜上，開展小兒術后鎮痛治療，不僅可減輕患兒痛苦，且可減少并發癥與病死率，促進患兒迅速康復。對小兒施行術后鎮痛治療是一項較復雜的工作，應不斷地正確評估用藥反應、精確掌握用藥劑量和嚴密監測，以保證安全。連續神經阻滯在小兒四肢手術后鎮痛效果顯著，減輕患兒痛苦，家長和護理工作負擔，促進患兒迅速康復，值得臨床推廣。

1 張瑞冬，白潔．術后鎮痛與家長陪伴對兒童麻醉蘇醒期躁動的影響．中國基層醫藥，2011，18:2607-2608．

2 楊自建．危重患兒的鎮靜及鎮痛．國外醫學(兒科學分冊)，2003，30:193-196．

3 陳梅芳．嬰兒和兒童疼痛評估的FLACC量表法．國外醫學護理學分冊，2003，22:289-290．

4 Sittl R，Criessinger N，Koppert W，et al．Management of postoperative pain in children．Schmerz，2000，14:333-339．

5 Ludwick F，Hall L，Gaines SK．Examining management of pain for infants following cardiothoracic surgery．Dimens Crit Care Nurs，1995，14:136-143．

6 中華醫學會麻醉學分會兒科麻醉學組主編．小兒術后鎮痛專家共識，2009．