前列腺術切除后尿道狹窄的原因及治療

宋祖會

前列腺增生癥(BPH)是臨床泌尿外科最為常見的老年男性多發病，一般情況下，沒有特殊因素，臨床都采取手術治療的措施，經尿道前列腺電切術(TURP)是目前世界上廣為應用的治療前列腺增生的方法。但是事物總是有兩面性，這種手術方式在治療疾病的時候，也導致了一些后遺癥。尿道狹窄就是手術后最為常見的并發癥，是臨床較為難解決的問題之一。所以積極探討前列腺切除術后尿道狹窄的治療，是泌尿外科大夫的重要課題。下面把我院收治的部分病例資料進行回顧性分析，其目的是探討和完善治療術后尿道狹窄的原因和方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年1月至2012年1月我院收治的48例前列腺術后并發尿道狹窄患者的病例資料，進行回顧性分析，年齡49～91歲，平均年齡(66±11)歲。收治患者主要臨床表現為排尿不暢，夜間尿頻、困難，有尿潴留現象。入院后普遍進行了指診，超聲檢查，輔之以尿動力學和膀胱鏡的檢查。全部確診為尿道狹窄，并決定采取手術治療方案。其中實施TURP患者34例(電切組);實施開放手術14例(開放手術組)。TURP組發生尿道狹窄4例，占11．76%，其中后尿道3例，前尿道1例，狹窄段0．5～3 cm不等。開放手術組發生尿路狹窄2例，占14．2%。全部病例均行尿道鏡檢或尿道造影檢查證實有尿道狹窄。患者入院檢查后的基本情況。見表1。

表1 患者術前的基本情況 例

1．2 手術前的技術準備 前列腺手術的患者多數是老年男性，所以手術前應根據增生的前列腺具體情況，查看患者體征后確定手術方法，如果患者伴發其他器官系統疾病的患者，我們請了其他科室的醫生進行會診，維持穩定后才可以進行手術［1］。

1．3 手術方法

1．3．1 電切組:選擇硬膜外麻醉方式，患者體位取截石位，用尿路探子和Wolf5度觀察鏡窺視尿道，確定狹窄部位。然后再用輸尿管導管插過狹窄處，最后進入膀胱，留置作標記，再開始用冷刀于3、9、12點呈放射性進行手術，采用美國順康電切鏡、英國佳樂等離子電切鏡。采用電切環電極，功率為150～160 kW，電凝功率為80 W。以5%葡萄糖實施低壓灌注沖洗，工作臺面距手術臺40～60 cm左右為宜［2］。屏幕監測手術情況，對患者腹腔器官進行監測，比如膀胱壁、雙側輸尿管開口位置、精阜等。采用鈄狀汽化電切兩條標志溝，方向為沿著精阜處。后再用電切中葉，襻將3點及9點處瘢痕組織盡可能切除，再沿著12點處將殘留腺體切除，采用電切環最后徹底清除殘余組織碎片，致使切除后有寬敞通道至膀胱，最后在檢查并實施止血，然后排尿實驗，確定通暢后，給患者留置F20～F22 G導尿管，時間2～4周，大量抗生素治療抗感染。

1．3．2 恥骨摘除組:實施恥骨上經膀胱前列腺切除手術患者進行常規處理。對于1例狹窄段較長的老年患者，在患者可以拔除尿管后，還堅持3～4周的尿道擴張。1例前尿道狹窄者行尿道擴張治療［3］。

2 結果

TURP組術后并發尿路狹窄4例，經過治療，效果良好;開放手術組14例患者的手術及治療效果明顯，并發前尿路狹窄出現2例，經過治療和尿道擴張后，均獲得滿意效果。見表2。

表2術中及術后2組患者各項指標±s

表2術中及術后2組患者各項指標±s

項目 TURP組(n=34) 開放手術組(n=14)IPSS術后3個月9±6 10±7平均手術時間(min) 80±2 105±25術中輸血量(ml) 0 1例500 ml帶管時間(d) 6±3 15±6住院時間(d) 6±2 15±4最大尿流率(%)11．9 ±3．1 13．2 ±2．5

3 討論

3．1 尿道狹窄的多發部位 前列腺增生是老年男性臨床的常見病，而手術摘除腺體是最佳的治療方案。但是手術的同時也會有并發癥，尿道狹窄就是之一。一般在手術后1個月內出現和前列腺增生相似的癥狀，患者明顯感到排尿困難，尿流變細，尿潴留等癥狀。有數據顯示，前列腺術后發生尿道狹窄的幾率為1．8% ～6．7%［4］。發生狹窄部位不確定，一般狹窄部位在尿道外、懸垂部、膜上部、尿道口部位，形成的原因一直是臨床醫生困惑的問題。

3．2 手術后發生尿道狹窄的原因 根據本組資料的研究結果，初步判斷手術后發生狹窄的主要原因是患者在手術前有慢性炎癥發生，尤其是小前列腺以及與包膜之間有增生的炎性，也有的出現了纖維化，導致前列腺切除術后的尿道狹窄。人體的前列腺多是結締組織增生，增生后與周圍的組織粘連在一起，邊界不清晰，致使手術過程中組織剝離困難或者清楚不徹底。另外由于剝離困難，使得手術中需要進行銳性分離，這樣做的后果是引發前列腺周圍包膜、尿道以及前列腺創面出現不規則創傷，由此引發切口處增生性炎性的瘢痕，形成后期的尿道堵塞。其次，進行腺體摘除后，手術創面很大，出血較多，由于止血的迫切，術中縫扎較盲目，使膀胱口的縫合過緊，頸后唇過度隆起，形成一個短墻，導致尿道堵塞。再次是手術摘除后，都要給患者置留導尿管，管體和人體尿道組織之間摩擦、擠壓，形成炎性反應，黏膜破潰形成瘢痕，導致尿道堵塞［5］。

對于應用TURP手術的患者來說，發生尿道狹窄的原因主要來自于手術方式，器械的原因占主要地位。比如手術中器械消毒不嚴格，或者消毒液造成肌體組織感染;器械大小不合適;強行手術導致尿道損傷;鏡鞘在組織間反復進出，使創傷面破潰感染形成瘢痕組織增生;還有的患者在手術前，沒有完全治愈尿道內的炎癥，導致繼發感染。

3．3 發生尿道狹窄后的治療措施 治療措施主要是外在因素的加強，比如，加強術前對患者的查體，控制炎性的發生，認真檢查尿道海綿體是否有硬結，采用探子檢查尿道的狹窄［6］。手術可以選擇在包皮系帶處，用彎拑撐開尿道口，開口切開黏膜和下面的結締組織，無需縫合;采用電切術后，要注意器械的充分消毒，術間操作切忌盲目用力，減少對尿道組織的損傷;手術期間要徹底清除腺體組織，務必不能有殘余部分積留，避免腺體的繼續增生;術后的尿管留置要注意對患者尿道的保護，牽引時間不應超過6～8 h;尿道口外的水囊，不應有大的牽引力，避免壓迫導致尿道外的括約肌受到損害;優化止血方式，采用電凝止血，但不應大面積實施［7］。

前尿道狹窄者，患者可以自行處置，消毒后潤滑擴張。如果是后尿道狹窄，患者要至少堅持半年以上的尿道擴張治療，這是一種積極的治療措施。

1 竇中嶺，范志強，馬建新，等．前列腺術后并發尿道狹窄的DVIU治療．臨床泌尿外科雜志，2009，23:23-25．

2 史華勝．經尿道內切開治療后尿道狹窄6例．河南外科學雜志，2008，12:113．

3 蔣曉東，鄒建綱，周忠興．經尿道前列腺電切術后尿道狹窄的治療體會．南京醫科大學學報(自然科學版)，2006，16:86-87．

4 孫健，侯建全，張勇，等．直視下尿道內切開及電切術治療尿道狹窄．蘇州大學學報(醫學版)，2008，19:32-33．

5 Kaplan SA，Te AE．Transarethral electrovaprriztionof the prostare:a novelmethod for reating menwith benign prostatic hyperplasia．Urology，2005，5:566-569．

6 鮑業忠，張力，祁德安，等．經尿道前列腺氣化電切術后尿道狹窄原因分析．河北醫藥，2011，33:245-246．

7 Stoner E．Finasteridl(MK-906)in the treatmentofbenign prostatic hyperplasia．Prostate，2003，3:291-294．