鎖定鈦板內固定聯合重建鈦板固定治療肱骨下1/4骨折的比較研究

馬寶銀 高秀娟 韓曉華 劉德亞

肱骨下1/4骨折是在肱骨遠側累及肱骨干與肱骨髁以上的骨折，成人發病率不高，約占成人骨折的2%［1］，但近年發病率卻不斷增加。肱骨下1/4骨折常發生于12～19歲的青年男性和骨質疏松的老年女性，前者多為高能量損傷所致，后者多為跌落傷所致。肱骨下1/4骨折類型復雜，是臨床上較難處理的骨折之一。肱骨下1/4骨折極易損傷經過肘關節前后的血管和神經。內固定手術仍是治療成人肱骨下1/4骨折的主要方法，然而對于采用何種內固定方法，臨床上尚存在爭議［2，3］。本研究旨在通過回顧性分析鎖定鈦板內固定聯合重建鈦板固定治療肱骨下1/4骨折的療效，探討肱骨下1/4骨折的有效內固定治療方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2007年3月至2012年5月玉田縣醫院和玉田縣中醫醫院收治的肱骨下1/4骨折患者78例。納入標準:(1)經X線影像檢查確診為肱骨下1/4骨折;(2)骨折至入院時間1～4 d;(3)閉合性骨折。排除發生橈神經損傷患者。患者年齡13～66歲，其中左側骨折36例，右側骨折42例;AO/ASIF分型［4］:A3型13例，B1型 24例，B2型 26例，B3型 10例，C1型5例。78例患者按照不同的內固定方法分為研究組(43例)和對照組(35例)。2組患者均知情同意并簽署知情同意書。2組患者性別比、年齡、骨折側別及骨折AO分型比較，差異均無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

1．2 手術方法 研究組43例患者采用鎖定鈦板內固定聯合重建鈦板固定術。患者常規行臂叢神經麻醉后，上止血帶，取側臥位，患者和胸廓間給墊架，曲肘90°位，行肱骨下段后正中切口，于切口近端小心分離并保護肱三頭肌內側頭上方的橈神經，然后沿切口縱行切開內側頭肌，直達骨膜，于骨膜下剝離并顯露肱骨干。于直視下對骨折部位進行復位，避免損傷連接于較大骨塊的骨膜，保證大的骨折塊需達到解剖復位。根據骨折線的長度挑選合適的鎖定鈦板，置于肱骨后外側至外髁。將重建鈦板放置于肱骨前外側至外髁，牢固地內固定。對照組35例患者僅采用鎖定鈦板內固定，其他操作同研究組。2組均常規放置引流管，術后根據引流量決定拔除引流管的時機。所有患者術后均預防性應用抗生素3～5 d。傷口愈合滿意后即進行肘關節的主動功能鍛煉和被動功能鍛煉。記錄2組手術時間及術中出血量，并進行肘關節功能及并發癥評價，所有患者隨訪6～21個月，平均隨訪9個月，觀察患者骨折愈合時間。

表1 2組患者一般資料比較 例

1．3 肘關節功能評價 根據Cassebaum肘關節功能評價標準［5］:優:屈肘 ＞130°，伸肘喪失 15°;良:屈肘 ＞120°，伸肘喪失40°;可:屈肘 ＞110°，任何程度的伸肘喪失;差:屈肘 ＜100°。以優+良評價手術療效的優良率。

1．4統計學分析應用SPSS 10．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組手術情況比較 研究組患者平均手術時間較對照組長(P＜0．05)。研究組術中平均出血量較對照組多，但差異無統計學意義(P ＞0．05)。見表2。

表22組患者手術情況比較±s

表22組患者手術情況比較±s

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml)179±36 190±43對照組(n=35) 128±21 172±26 t值研究組(n=43)3．61 0．67 P值 ＜0．05 ＞0．05

2．2 2組患者肘關節功能評分及骨折愈合時間比較 Cassebaum肘關節功能評價結果顯示，研究組肘關節功能為優32例，而對照組僅20例，研究組肘關節功能的優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0．05)。研究組患者愈合較對照組快，平均骨折愈合時間較對照組短(P＜0．05)。見表3。

表3 2組患者肘關節功能評分及骨折愈合時間比較 例

2．3 2組患者術后并發癥比較 所有患者均獲得隨訪，并達到骨性愈合。對照組鎖定鈦板折斷1例，創傷性關節1例，出現輕微肘內翻畸形1例。研究組無1例發生術后并發癥。2組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(χ2=14．20，P ＜0．01)。

3 討論

肱骨下1/4骨折需行內固定手術治療。切開復位內固定的原則是:(1)關節面要求解剖復位，前側關節面和內側的滑車是復位的關鍵［6］;(2)遠側骨折塊和骨干之間在髁上水平牢固固定;(3)術后早期功能鍛煉，獲得骨折愈合及關節功能恢復。肱骨下1/4骨折的復位程度是肘關節功能恢復的關鍵。肱骨下1/4骨折一般都能正常愈合，不愈合大多數是因為固定不確切、骨折部有異常活動存在。最常見的并發癥是肘關節功能障礙。能否恢復關節面的平整和保持骨折的穩定是選擇治療方法的主要依據。

臨床上內固定治療肱骨骨折有多種方法，Y形鋼板應用較廣，但其難以達到良好的解剖塑形，而且堅固性較差［7］。而克氏針固定效果差，僅用作術中臨時固定。鈦板現在已經是內置物的主要材料，因為其與人體組織相容性好，耐腐蝕，彈性模量與皮質骨相似等良好性能，對高頻反復作用外力的抵抗等比鋼板強，而且容易折彎，塑形后與骨質貼合緊實，在肱骨下1/4骨折的治療中能起到良好的內固定效果。

成人肱骨下1/4骨折的處理較為復雜，技術要求較高。由于手術暴露困難、骨質疏松及干骺端或(和)關節面粉碎等因素可致并發癥的發生。肱骨下1/4骨折處理中的問題包括正確地選擇手術入路、固定策略、神經的處理等［8］。本研究采用肱骨下段后正中切口，先找到并保護橈神經，術中盡量少地剝離骨膜。肱骨下段后正中入路具有以下優點:(1)暴露充分，對肱三頭肌血運和神經側支的破壞較小，有利于在直視下進行骨折的復位和固定;(2)固定可靠，術后傷口愈合滿意后即可進行肘關節早期功能鍛煉，減少術后關節粘連的發生［9］。

本研究結果顯示，鎖定鈦板內固定聯合重建鈦板固定術較單純鎖定鈦板內固定術平均手術時間長(P＜0．05)，但術中平均出血量差異無統計學意義(P＞0．05)。肘關節功能評價顯示，鎖定鈦板內固定聯合重建鈦板固定術較單純鎖定鈦板內固定術可獲得更好的肘關節功能，2組肘關節功能的優良率分別為 90．70%、74．29%，差異有統計學意義(P ＜0．05);而且由于鎖定鈦板內固定聯合重建鈦板固定術固定牢靠，該組患者平均骨折愈合時間［(8．7±2．0)周］也較單純鎖定鈦板內固定術的患者［(11．3 ±3．5)周］短(P ＜0．05)，與吳超群等［10］的報道結果基本一致。提示鎖定鈦板內固定聯合重建鈦板固定術治療肱骨下1/4骨折能夠獲得更好的肘關節功能和更短的骨折愈合時間。本組所有患者均達到骨性愈合，但對照組有4例(11．43%)發生并發癥，包括短暫尺神經麻痹1例，鎖定鈦板折斷1例，輕微肘內翻畸形1例;研究組無1例發生并發癥(P＜0．01)。

綜上所述，鎖定鈦板內固定聯合重建鈦板固定術治療肱骨下1/4骨折可保持骨折的良好對位及對線，使骨折段端非常穩定，避免鎖定鈦板折斷的可能，手術創傷小，避免損傷橈神經，骨折恢復快，術后肘關節功能恢復較好，值得臨床推廣應用。

1 姜保國，張殿英，付中國，等．肱骨遠端骨折的治療建議．中華創傷骨科雜志，2010，12:1147-1149．

2 張忠榮，楊星華，官正華，等．經尺骨鷹嘴截骨應用AO雙柱理論治療肱骨遠端C型骨折．重慶醫學，2012，41:2563-2564．

3 山富彥．Y型接骨板聯合抗骨質疏松治療老年人肱骨遠端粉碎型骨折49例．中國老年學雜志，2012，32:1036-1037．

4 榮國威，王承武主編．骨折．第2版．北京:人民衛生出版社，2004．460-468．

5 Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al．Intercondylar fractures of the humerus．An operative approach．J Bone Joint Surg Am，1985，67:226-239．

6 Nauth A，McKee MD，Ristevski B，et al．Distal humeral fractures in adults．J Bone Joint Surg Am，2011，93:686-700．

7 Allende CA，Allende BT，Allende BL，et al．Intercondylar distal humerus fractures surcal treatment and results．Chir Main，2004，2:85-95．

8 Atalar AC，Demirhan M，Salduz A，et al．Functional results of the parallel-plate technique for complex distal humens fractures．Acta Orthop Traumatol Ture，2009，43:21-27．

9 Dubberley JH，Faber KJ，Macdermid JC，et al．Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures．J Bone Joint Surg Am，2006，88:46-54．

10 吳超群，張遠金．鎖定加壓雙接骨板治療肱骨遠端C型骨折．臨床骨科雜志，2012，15:100-101．