瑞芬太尼全身麻醉復合硬膜外麻醉在肥胖患者行腹腔鏡子宮全切術中的應用

楊桂玲 劉慧錦

肥胖患者由于自身的生理改變，在麻醉工作中有諸多困難，實施全身麻醉的肥胖患者手術后由于并發癥多，術后管理困難，已經成為獨立的麻醉風險因素。瑞芬太尼是新型的麻醉性鎮痛藥物，起短效，時-量半衰期恒定的特點使其廣泛的應用于臨床麻醉中，其蘇醒速度快，代謝不受脂肪含量影響的特點成為肥胖患者全身麻醉很好的選擇，但是手術后痛覺過敏，應激反應強烈，而肥胖患者又不適宜應用靜脈術后鎮痛。本研究將瑞芬太尼全身麻醉復合硬膜外麻醉應用于肥胖患者腹腔鏡子宮全切術中，取得了良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2009年1月到2010年12月婦科實施腹腔鏡子宮全切術的肥胖患者40例，肥胖患者體重指數(IBM)超過標準體重15% ～20%，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡39～56歲;手術時間1～2 h，無嚴重心肺疾患，肝腎功能良好。40例患者隨機分為瑞芬太尼全身麻醉復合硬膜外麻醉組(Ⅰ組)和瑞芬太尼全身麻醉組(Ⅱ組)，每組20例。2組年齡、手術時間、體重指數比較差異均無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

表12組一般資料比較n=20，±s

表12組一般資料比較n=20，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 身高(cm) 手術時間(h) 體重指數(kg/cm2)38 ±6 79 ±9 162 ±5 2．17 ±0．14 31．1 ±1．0Ⅱ組Ⅰ組41 ±7 84 ±13 161 ±11 2．05 ±0．27 31．9 ±2．5

1．2 麻醉方法 患者入手術室前30 min給予乳酸林格氏液500 ml擴容并常規給予東莨菪堿0．3 mg肌內注射。Ⅰ組入室后選擇腰2～3椎間隙實施硬膜外穿刺置管，成功后給予2%利多卡因3 ml，無脊麻征象后給予7．5 mg/ml羅哌卡因10～15 ml，調整平面到T8水平，連通微量泵以8～10 ml/h的速度泵入硬膜外腔。全麻誘導以咪達唑侖0．05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨 0．15 mg/kg，瑞芬太尼 1 μg/kg(緩慢推注，時間不少于30 s)依次靜脈注射，待肌松完全后經口明視氣管內插管。術中麻醉維持采用順式阿曲庫銨

1．5 ～2 μg·kg－1·min－1， 瑞 芬 太 尼 0． 1 ～0．2 μg·kg－1·min－1，丙泊酚 4 ～ 8 mg·kg－1·h－1，術中根據患者的血壓，心率及BIS值調整全麻藥用量。術畢停麻醉藥，待患者自主呼吸恢復給予新斯的明1．0 mg和阿托品0．5 mg對抗肌松藥殘留作用。硬膜外腔給予鎮痛用嗎啡負荷量2 mg，然后連接鎮痛泵(100 ml內含鹽酸羅哌卡因1．5 mg/ml，嗎啡6 mg，昂丹司瓊4 mg，以2 ml/h恒速注射)。Ⅱ組入室后進行全麻誘導，以咪達唑侖0．05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式 阿曲庫銨0．15 mg/kg，瑞芬太尼 1 μg/kg，依次靜脈注射給藥。待肌松完全后經口明視氣管內插管。術中麻醉維持采用順式阿曲庫銨1．5 ～ 2 μg · kg－1· min－1，瑞 芬 太 尼 0．1 ～0．2 μg·kg－1·min－1，丙泊酚 4 ～ 8 mg·kg－1·h－1，術畢停麻醉藥，待患者自主呼吸恢復給予相同藥物和劑量對抗肌松藥殘留作用。術中常規監測患者心電圖、血壓、心率、PetCO2、SPO2和BIS值，根據患者的血壓，心率調整麻醉性鎮痛藥物的用量，根據BIS值調整丙泊酚的用量。

1．3 觀察指標 記錄患者麻醉誘導前，誘導后，氣腹前，氣腹后，拔管后的血壓，心率。停用麻藥后記錄睜眼時間，拔管時間，定向力恢復時間，以及各種并發癥的發生率，對拔管后，手術后1、2、4、24 h 進行 OAA/s和 VAS 評分。

1．4統計學分析應用SPSS 13．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用方差分析和配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組MAP及心率比較 2組在手術中的血壓，心率在誘導前差異無統計學意義，誘導后，插管后，氣腹前，氣腹后均有統計學意義(P＜0．05)，但是拔管時的血壓和心率組間比較無統計學意義(P ＞0．05)。見表2、3。

2．2 蘇醒指標比較 停藥后2組睜眼時間，拔管時間，定向力恢復時間差異有統計學意義(P＜0．05)。見表4。

2．3 2組VAS評分和OAA/s評分比較 2組患者手術后1、2 h OAA/s評分比較差異有統計學意義(P＜0．05)，手術后4、24 hOAA/s比較差異無統計學意義(P＞0．05)，VAS評分在手術后1、2 h比較差異無統計學意義(P ＞0．05)，在4、24 h評分比較差異有統計學意義(P＜0．05)。見表5。

表22組MAP比較n=20，mm Hg，±s

表22組MAP比較n=20，mm Hg，±s

注:與Ⅰ組比較，*P ＜0．05

組別 誘導前 誘導后 插管后 氣腹前 氣腹后 拔管時Ⅰ組94±11 69±10 107±13 68±10 80±8 99±9Ⅱ組 97±7 63±7* 64±10* 61±8* 82±9*101±14

表32組心率比較n=20，次/min，±s

表32組心率比較n=20，次/min，±s

注:與Ⅰ組比較，*P ＜0．05

組別 誘導前 誘導后 插管后 氣腹前 氣腹后 拔管時Ⅰ組63±7 64±8 69±5 72±4 80±8 69±5Ⅱ組 61±7 65±9* 75±5* 78±6* 2±4*78±6

表4蘇醒指標比較n=20，min，±s

表4蘇醒指標比較n=20，min，±s

注:與Ⅰ組比較，*P ＜0．05

組別 睜眼時間 拔管時間 定向力恢復時間Ⅰ組11．8 ±1．9 15．0 ±2．0 18．1 ±2．4Ⅱ組 13．8 ±2．6* 19．9 ±1．6* 26．0 ±3．8*

表5 2組不同時間點VAS評分和OAA/S評分比較

2．4 2組患者手術后24 h內不良反應的比較 手術后Ⅰ組不良反應4例(20%)，明顯低于Ⅱ組8例(40%)(P ＜0．05)。見表6。

表6 2組患者手術后24 h內不良反應的比較

3 討論

肥胖患者由于氣道擴張肌作用減弱和舌體肥大導致上呼吸道阻塞，脂肪堆積，腹部膨隆，導致肺和膈肌順應性減低，下呼吸道萎陷，會引起換氣功能障礙。尤其是肥胖患者全身麻醉后，由于藥物對呼吸的影響，增加了肥胖患者意外事件的發生率［1］。完好的蘇醒質量是患者安全的保證。手術后的疼痛不但可以影響患者的呼吸功能，也會引發過強的應激反應，會誘發心腦血管不良事件。疼痛已被確認為繼呼吸、脈搏、體溫、血壓4個生命體征之后的第5生命指征［2］，因此術后鎮痛對肥胖患者更是具有重要的意義。肥胖患者由于脂肪含量增多，對麻醉藥物在體內的分布和代謝都會產生很大的影響。選擇合適的藥物和麻醉方法對于肥胖患者尤為重要。

本研究把瑞芬太尼全身麻醉復合硬膜外麻醉應用于腹腔鏡子宮全切術中，腹腔鏡手術屬于微創手術，但是麻醉插管和氣腹所造成的應激反應十分強烈，往往出現血壓升高，心率增快的交感神經興奮癥狀，這對于患者是十分不利的［3，4］。瑞芬太尼是一種新型、短效、純粹μ受體激動劑，具有起效快、作用時間短等優點，瑞芬太尼體內分布容積小，再分布快，血漿與效應位濃度達平衡半衰期為1．0～1．5 min，靜脈給藥很容易達到抑制插管反映所需的血藥濃度［5］。有研究認為，瑞芬太尼可以有效的抑制肥胖患者全身麻醉的插管反應［6］。

Ⅰ組患者均實施了硬膜外麻醉，由于手術前給予乳酸林格氏液500 ml擴容，再加之麻醉平面控制在T8水平，對全身影響較小，所以Ⅰ組患者和Ⅱ組在誘導前的血壓，心率無統計學意義。腹腔鏡手術的氣腹由于腹內壓增高，反射性的引起交感神經興奮性增高;高碳酸血癥間接地刺激頸動脈體、主動脈體化學感受器，使血漿中腎上腺素(N)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺、抗利尿激素和皮質醇(Cor)濃度升高，加之氣腹過程中腹部肌肉拉伸的機械刺激可引起疼痛，反射性地引起交感神經活性增加;CO2氣腹時，膈肌升高，可興奮膈肌分布區域的神經產生疼痛，直接引起交感神經興奮，以上原因所導致氣腹過程中應激反應強烈，如何抑制氣腹所導致的應激一直是麻醉界的熱點問題，肥胖患者心臟負荷加重，經常伴有心腦血管病變，抑制氣腹的應激反應對于肥胖患者意義重大。瑞芬太尼的合理應用和復合硬膜外麻醉均能有效的抑制腹腔鏡手術氣腹所導致的應激，但是瑞芬太尼全身麻醉復合硬膜外麻醉會使血流動力學波動劇烈。本研究中瑞芬太尼在手術中的維持劑量偏低，但是Ⅰ組中氣腹前和氣腹后指標的改變不明顯，無統計學意義，說明低濃度的瑞芬太尼復合硬膜外麻醉也能有效地抑制肥胖患者氣腹帶來的應激反應。Ⅱ組氣腹后比氣腹前的血壓心率明顯上升，說明瑞芬太尼單獨應用于肥胖患者難以抑制氣腹的應激。拔管后的血壓和心率組間比較有統計學意義。瑞芬太尼應用于全身麻醉蘇醒期會引起痛覺過敏，但是Ⅰ組中拔管前后血壓心率未見明顯改變，可能是由于硬膜外阻滯麻醉有很好的抑制痛覺的作用，另外局麻藥吸收后的全身作用抑制了氣管導管對氣道的刺激。Ⅱ組拔管前后血壓心率明顯升高。

2組中丙泊酚的用量有明顯的差異。術中我們根據BIS值調整丙泊酚的用量，Ⅱ組患者為達到效應室有效濃度，必然要增加丙泊酚的用量以維持BIS值在麻醉范圍之內。

停藥后Ⅰ組患者的睜眼時間，拔管時間，定向力恢復時間均較Ⅱ組為短，由于在手術后應用阿托品和新斯的明拮抗了肌松劑的作用，所以以上三個指標決定于丙泊酚和麻醉性鎮痛藥物的影響，Ⅰ組中兩者的用量減少，加之瑞芬太尼的代謝不受年齡，體重，性別的影響，代謝速度快，所以睜眼時間，拔管時間和定向力恢復時間都較短。Ⅱ組中丙泊酚用量大，雖然是短效的鎮靜藥物，但是持續輸注后在脂肪組織中仍然有一定的蓄積作用［7］，延長了拔管時間。

2組中患者在手術后1、2 h，進行OAA/s評分有統計學意義。充分的鎮靜雖然可以起到降低代謝率和預防煩躁的作用，但是可能增加手術后嘔吐，誤吸的發生機率，對于腹腔鏡氣腹后的患者可增加血栓的發生機會，尤其是肥胖患者這樣的幾率大大增加，所以患者的完全清醒對于肥胖患者尤為有利。Ⅱ組中由于丙泊酚的蓄積作用在手術后2 h OAA/s評分仍然較低，這對肥胖患者是明顯不利的。VAS評分在手術后1、2 h無統計學意義，在4和24 h評分有統計學意義。對于肥胖患者，由于呼吸功能的減弱，手術后的疼痛問題一直是一個棘手的問題，皮埋泵和靜脈泵都有重新發生呼吸抑制的風險，硬膜外腔的鎮痛可以很好的解決這個問題，低濃度的嗎啡之所以可以起到很好的鎮痛效果，主要是由于增高了脊神經根的疼痛閾值，而并非是通過全身作用起到鎮痛效果的，雖然實施硬膜外麻醉可以增加患者惡心嘔吐的發生率，但是本研究未見發生率增高的現象，可能是由于患者蘇醒完全，保護性反射已經恢復，并加用了止吐藥的緣故。Ⅱ組中3例患發生了惡心嘔吐，主要是由于阿片類藥物的不良反應所致。

瑞芬太尼全身麻醉復合硬膜外麻醉對于肥胖患者實施腹腔鏡子宮全切術是安全有效的，它可以明顯抑制手術中插管和氣腹所帶來的應激反應，同時可以使患者快速蘇醒，方便安全的實施硬膜外鎮痛，是一種臨床上值得推廣的方法。

1 王光磊，劉功儉，齊敦益．腹腔鏡膽囊切除術二氧化碳氣腹對呼吸功能的影響．南通醫學院學報，2004，24:271-272．

2 Milne SE，Kenny CN，Schraag S．Propofol Aparing Effect of Remifentanil Using Closed-loop Anaesthesia．Br J Anaesth，2003，90:620-631．

3 Aoki T，Tanii M，Takahashi K，et al．Cardiovascular changes and plasma catecholamine levels during laparoscopic surgery．Anesth Analg，1994，78:58．

4 Solis-Herruzo JA，Moreno D，Gonialez A，et al．Effects of intrathoracic pressure on plasma arginine vasopressin levels．Gastroenterology，1991，101:607．

5 Glass PS，Gan TJ，Howell S．A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil．Anesth Analg，1999，89:S7-S14．

6 Demirbilek S，Ganidagli S，Aksoy N，et al．The effects of remifentanil and alfentanil-based total intravenous nesthesia(TIVA)on the endocrine response to abdominal hysterectomy．J Clin Anesth，2004，16:358-363．

7 Minto CF，Schnider TW，Shafer SL．Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil:II．Model application．Anesthesiology，1997，86:24-33．