老年消化道腫瘤患者術后腸內營養支持研究

李立偉

惡性腫瘤患者常伴有營養不良及免疫功能低下，尤其是高齡消化道腫瘤患者，更容易也更早出現營養不良，為了使患者能順利實行手術，并且術后順利康復，在圍手術期改善患者的營養狀態及增強免疫功能成為當前需要重點解決的問題。免疫增強型腸內營養制劑的出現，使我們有了更好的解決辦法。腸內營養學作為一門新興學科，越來越成為熱點課題，它對逆轉患者的營養不良及提高免疫功能的不可替代性在臨床實踐中的也越來越被廣大的臨床醫師所接受［1］。對老年消化道腫瘤患者在圍術期采用腸內營養支持，取得良好效果，報告如下。1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011年6月至2012年8月在我院就診的圍術期老年消化道腫瘤患者44例，男26例，女18例;年齡65～76歲，平均年齡(71±6)歲;其中結腸癌20例，胃癌9例，賁門癌3例，食道癌12例。患者隨機分為腸內營養組和對照組，每組22例。腸內營養組:男14例，女8例;年齡66～75歲，平均年齡(70±5)歲;其中結腸癌11例，胃癌5例，賁門癌1例，食道癌5例。對照組:男12例，女10例;年齡65～76歲，平均年齡(71±7)歲;其中結腸癌9例，胃癌4例，賁門癌2例，食道癌7例。2組患者性別比、年齡、疾病種類間差異無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 入選與排除標準 入選標準:(1)患者年齡≥65歲;(2)患者病情經病理學證實;且達到根治效果。排除標準:(1)合并糖尿病、高血脂等代謝性疾病患者;(2)有嚴重肝腎功能障礙;(3)腫瘤晚期僅能行探查手術或合并腸梗阻和嚴重感染者。

1．3 方法 對照組:患者術后采用常規流質飲食。腸內營養組:采用腸內營養乳劑(TP)(商品名瑞能，德國 Fresenius Kabi Deutschland GmbH公司生產)，瑞能使用前搖勻，通過管飼或口服使用應按照患者體重和營養狀況計算每日用量。(1)以瑞能為惟一營養來源的患者:推薦劑量為20～30 ml·kg－1·d－1(36～39 kcal)，平均劑量為1 500 ml(1 950 kcal)/d。(2)以瑞能補充營養的患者根據患者需要推薦劑量為400～1 200 ml(520～1 460 kcal)/d管飼給藥時應逐漸增加劑量第1天的速度約為20 ml/h以后逐日增加20 ml/h最大滴速為100 ml/h通過重力或泵調整輸注速度。

1．4 觀察指標 于患者術后、術后14 d抽血檢測總蛋白、白蛋白、自然殺傷細胞(NK)、白介素-6(IL-6)。

1．5統計學分析應用SPSS 13．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組觀察指標比較 2組治療前相關指標比較差異無統計學意義(P＞0．05)。對照組治療后總蛋白、白蛋白、IL-6水平與治療前比較差異有統計學意義(P＜0．05);腸內營養組治療后白蛋白、NK、IL-6水平與治療前比較差異有統計學意義(P＜0．05);腸內營養組白蛋白、NK、IL-6水平與對照組比較差異有統計學意義(P ＜0．05)。見表1。

表12組觀察指標比較n=22，±s

表12組觀察指標比較n=22，±s

注:與治療前比較，*P ＜0．05;與對照組比較，#P ＜0．05

組別 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)NK IL-6對照組治療前 64 ±6 36 ±4 20．0 ±2．1 4．0 ±0．2治療后 59 ±5* 30 ±5* 22．0 ±1．1 6．1 ±0．3*腸內營養組治療前 63 ±5 35 ±3 22．2 ±2．0 4．1 ±0．3治療后 65±4 38±4*# 15．1±4．0*# 3．2±0．1*#

2．2 不良反應 2組均未見嚴重不良反應發生。

3 討論

我國惡性腫瘤住院患者中，患有營養不良的高達85%，因此臨床營養支持治療已成為圍手術期的重要的治療方法。針對老年消化道惡性腫瘤患者，尤其是伴有梗阻的患者，常處于蛋白質-熱量營養不良狀態，且多伴有體重下降、食欲低下、貧血、乏力等不適癥狀，在早期營養支持治療中多以腸外營養為主，雖然腸外營養可供應患者做夠的熱量及營養底物，減少蛋白質的丟失，改善臨床愈后，但是單純腸外營養不利于胃腸道功能正常維持，且不能從根本上改善患者的免疫狀功能及營養狀態，在手術及麻醉等應激狀態下，機體會出現嚴重的代謝紊亂及高分解狀態，患者難以耐受手術及麻醉的創傷，預防并發癥的能力下降，病死率升高。

腸內營養物質的主要組成:(1)精氨酸是免疫增強型腸內營養制劑中免疫調節的重要組成部分，對于正常人而言，它是非必須氨基酸，但在某些應激狀態下，如:手術、麻醉、創傷等則是必須氨基酸，精氨酸可提高體內的氮潴留，改善機體氮平衡，促進肌肉蛋白質合成［2］，并起到重要的免疫調節作用，它可以使胸腺增大，淋巴細胞增多，提高T細胞的敏感度，使CD4、CD4/CD8比值升高，增加NK細胞數量及活性，間接的提升了T細胞中介的免疫防御和免疫調節作用，但有人認為精氨酸是腫瘤生長的“促進因子”，但是更多學者認為，精氨酸對強免疫原性的腫瘤起到抑制作用，對免疫原性弱的腫瘤有可能起到刺激作用，綜合來看，精氨酸可提高患者的免疫功能，降低圍手術期的并發癥發生率和病死率，增強機體對手術和麻醉的耐受性，促進患者的恢復［3］。(2)谷氨酰胺:作為人體含量最豐富的游離氨基酸，它是人體最重要的氮來源物質，它做為腸黏膜的必需營養物質，可明顯改善腸黏膜的功能狀態。臨床上不管是腸內營養還是腸外營養，谷氨酰胺做為重要原材料，每天提供12～40 g/d，可促進危重病人的蛋白質合成，明顯改善負氮平衡狀態［4］，但應遵循的原則是從低濃度、小劑量開始、經過3～5 d的適應期，無明顯腹瀉、腹脹等不良反應后，再達到全量維持，尤其是高齡患者，身體各臟器機能均有所減退，更應嚴格遵守。(3)膳食纖維:做為腸內營養的組成部分，它的作用不可替代，它做為不能被消化酶直接水解的碳水化合物，能夠刺激腸黏膜增殖，避免腸黏膜萎縮，增加糞便次數及預防便秘、腹瀉，腹部大手術后添加膳食纖維能明顯減少腸內菌群失調和感染的發生率。(4)部分特殊型腸內營養制劑中還含有W-3脂肪酸、脂肪乳劑、核糖核酸等物質，它們不但有增強免疫的功能，還能夠滿足不同類型患者的使用。

本研究中，腸內營養組與對照組治療前相關指標比較差異無統計學意義(P＞0．05)。腸內營養組由于采用腸內營養支持，可以供給患者充足的能量和必須營養物質，因此腸內營養組治療后白蛋白、NK、IL-6水平與治療前比較差異有統計學意義(P＜0．05);而對照組只予以基本膳食，因此對照組治療后總蛋白、白蛋白、IL-6水平與治療前比較差異有統計學意義(P＜0．05);腸內營養組白蛋白、NK、IL-6水平與對照組比較差異有統計學意義(P＜0．05)，患者應用腸內營養支持能改善機體的免疫功能，促進患者恢復。

因此在圍手術期盡早給予患者免疫增強型腸內營養制劑支持治療，可使患者的免疫功能增強，改善全身狀況，提高對手術及麻醉的耐受性，預防并發癥的發生，促進組織的修復和愈合，此外還能促進胃腸功能恢復，縮短住院時間，改善患者的生存質量及生存時間［5］。而且腸內營養支持經濟，簡單，值得推廣應用。

1 黎介壽．我國臨床營養支持治療的過去與未來．中國實用外科雜志，2000，9:7-9．

2 陳杰，潘凱．精氨酸對胃腸道腫瘤治療的營養免疫調理作用．中國醫師雜志，2005，7:731．

3 蔡東聯．1723例住院病人營養狀況評價．第二醫科大學學報，1993，11:462-463．

4 蔣朱明，朱預主編．人工胃腸支持．第1版．北京:北京衛生出版社，1993．257．

5 吳河水．肝功能不良病人手術后早期腸道營養療效及安全性研究．中國實用外科雜志，2000，20:51．