動力髖螺釘與近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的價值比較

史偉

股骨粗隆間骨折，指股骨頸基底到小粗隆下平面區域內的骨折，為關節囊外骨折。常見于65歲以上的老年人，女性多于男性。因老年人骨質疏松，跌倒時下肢突然扭轉或急劇過度外展或內收，或外力直接沖擊大粗隆即可發生骨折。該部位血供良好，因此很少有骨不連接或股骨頭缺血性壞死發生，但常可引起髖內翻畸形，影響患肢功能。若不及時治療，因長期臥床，可引起深靜脈血栓、褥瘡、墜積性肺炎等并發癥，所以應及時治療［1］。隨著生活水平的提高，患者對預后生活質量有較高要求，各種內固定器材被應用到手術中，但是臨床對手術療法的療效仍有分歧?；仡櫺苑治鑫以翰捎脛恿y螺釘與近端鎖定鋼板在老年股骨粗隆間骨折的治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年2月至2012年8月在我院就診的老年股骨粗隆間骨折患者75例，其中男31例，女44例;年齡54～75歲，平均年齡(63±14)歲;受傷原因:跌倒傷36例，交通事故傷21例;墜落傷11例;其他7例;Evans分型:Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型6例，Ⅳ型22例，Ⅴ型30例。受傷至就診時間(5．5±2．3)d。根據患者手術時應用的內固定材料分為動力髖螺釘組32例和近端鎖定鋼板組43例。動力髖螺釘組:男13例，女19例;年齡54～73歲，平均年齡(62±12)例;受傷原因:跌倒傷15例，交通事故傷7例，墜落傷7例，其他3例;Evans分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例。受傷至就診時間(5．1±2．2)d。近端鎖定鋼板組:男18例，女25例;年齡55～75歲，平均年齡(63±16)例;受傷原因:跌倒傷21例，交通事故傷14例，墜落傷4例，其他4例;Evans分型:Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型3例，Ⅳ型12例，Ⅴ型18例。受傷至就診時間(5．6±2．8)d。2組性別比、年齡、受傷原因、骨折分型方面差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術方法

1．2．1 術前準備:2組入院后均行常規牽引，積極進行術前各項檢查和處理各種并發癥，均采用全麻或腰硬聯合。

1．2．2 動力髖螺釘組:患者臀部墊高，髖外側縱行切口，暴露大轉子，大轉子頂點下1/3處鉆入1枚克氏針，攻絲、擴孔后擰入螺釘，拔出導絲，安裝鋼板，依次擰入固定螺釘，最后擰入尾釘，行C型臂透視，觀察復位效果和螺釘位置，沖洗并關閉傷口，放入負壓引流管。術后抗感染、抗凝，并進行相應的康復訓練和護理。

1．2．3 近端鎖定鋼板組:先牽引復位，行C型臂檢查復位滿意后，大轉子頂端2～3 cm處做外側切口，暴露骨折端，選擇合適近端鎖定鋼板放置于股骨外側，導針確定位置與長度，擰入鎖定螺釘。再行C型臂檢查骨折復位效果和螺釘位置，沖洗并關閉傷口，放入負壓引流管。術后抗感染、抗凝，并進行相應的康復訓練和護理。

1．3 觀察指標 觀察2組患者手術時間、出血量、術后引流量、骨折愈合時間和并發癥發生情況。

1．4 療效判定標準［2］(1)優:骨折愈合良好，無髖內翻或外旋畸形。行走無痛，下蹲達到或接近正常范圍，功能恢復到骨折前狀態。(2)良:骨折愈合良好，髖關節有輕度內翻，患肢縮短2 cm以內，行走無痛，需或不需手杖支持，功能接近正常。(3)可:介于良、差中間。(4)差:骨折愈合差，有重度髖內翻或外旋畸形，髖關節疼痛，功能明顯受限，不能負重或行走。

1．5統計學分析應用SPSS 11．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用成組設計t檢驗，等級資料比較采用Ridit分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組觀察指標比較 動力髖螺釘組術中出血量、術后引流量與近端鎖定鋼板組比較差異有統計學意義(P＜0．05)，2組手術時間、骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P＞0．05)。見表1。

表12組觀察指標比較±s

表12組觀察指標比較±s

注:與動力髖螺釘組比較，*P＜0．05

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后引流量(ml) 骨折愈合時間(周)92±15 316±24 198±33 16．1±3．2近端鎖定鋼板組(n=43) 85±12 227±18* 131±27*動力髖螺釘組(n=32)15．6 ±2．8

2．2 2組療效比較 2組療效比較差異無統計學意義(u=0．8416，P ＞0．05)，2 組優良率比較差異無統計學意義(χ2=2．2895，P ＞0．05)。見表 2。

表2 2組患者療效比較 例

2．3 2組并發癥比較 隨訪6個月，動力髖螺釘組出線髖內翻1例，拉力螺釘切出1例，但骨折最終愈合。近端鎖定鋼板組出現螺釘進去髖關節1例。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(r=0．7258，P ＞0．05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發生于老年人，易伴有骨質疏松和內科疾病，患髖直接暴力外傷史。粗隆間骨折后表現與股骨頸相似，傷后局部疼痛、腫脹，患肢功能受限。其預后與患者是否合并其他內科疾病，受傷有無合并其他系統損傷，骨折的類型，以及治療方案，有無繼發骨折并發癥相關。若患者平時身體健康，無嚴重內科疾病，積極采取手術治療或適當的保守治療，避免髖內外翻，期間通過精心的護理以及康復指導，有效控制并發癥，則一般預后良好，可以恢復受傷前的活動度［3］。

近端鎖定鋼板，是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，這些孔在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，鋼板就成為一種(螺釘)角度固定裝置。可同時具有鎖定和非鎖定孔，以供不同螺釘擰入［4］。任何能夠擰入角度固定(穩定)的螺釘、栓的鋼板實質上都是近端鎖定鋼板。鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實現連接，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現。鋼板與骨頭表面可以留有一定間隙，消除了鋼板與骨重壓接觸的不良作用，極大改善了血運和骨膜的生長和恢復。與傳統鋼板的主要生物力學差異是后者依賴于骨-鋼板界面的摩擦力來完成鋼板對骨的加壓。鎖定螺釘為自攻螺釘，可以不用攻絲或骨鉆;鋼板與骨皮質間無加壓力，對骨膜不產生壓力，從而保護骨膜的血運;在手術技術上可以滿足微創操作的要求，可以很好地保護骨折局部的血運，進而不需要植骨操作;內固定支架彈性固定，在載荷存在的情況下，骨折塊間有應力刺激，這種刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。

動力髖螺釘由滑動加壓螺釘發展而來，該釘具有加壓和滑動雙重功能，允許近端粉碎骨折塊壓縮，使骨折端自動靠攏得到穩定，可早期活動和負重，后經AO/ASIF系統改進稱之為動力髖螺釘(DHS)。主要優點:螺絲釘在股骨頭內固定作用強，即使在骨質疏的情況下亦能有效固定:套筒內滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負重的壓力直接傳導至骨，而非內固定物;保持骨折復位嵌緊，減少不愈合［5］。最大的缺點是抗旋能力較差。針對這種情況，特別是對不穩定性粗隆間骨折，可從釘上方，經大粗隆向頭頸部平行擰入1枚松質骨螺釘，加強其抗旋轉能力;術后常規規穿丁字鞋。

兩種內固定方法都有良好的治療效果，但在不穩定股骨粗隆間骨折中，動力髖螺釘康旋能力差，此時能傾向于禁斷近端鎖定鋼板的治療。且后者價格相對較低，適合基層醫院使用，臨床工作中應結合實際采用適當的方法［6，7］。

1 邱貴興，戴魁戎主編．骨科手術學．第3版．北京:人民衛生出版社，2005．317-320．

2 劉振字，劉長貴，李強．PFN與DCs治療股骨轉子間骨折的生物力學研究．中國骨與關節損傷雜志，2006，12:971-973．

3 許杰，馬若凡，彭焰，等．股骨轉子間骨折術后并發癥的原因分析及處理．中華創傷骨科雜志，2006，7:630-633．

4 陳欣，陳洵其．解剖近端鎖定鋼板與DHC治療股骨轉子間骨折療效比較．中國現代醫生，2010，48:168-169．

5 吳吉林．股骨近端鎖定鋼板與動力髖螺釘治療轉子間骨折的分析．西南國防醫藥，2012，22:1074-1077．

6 葉斌，陳友燕，馬輝，等．經皮加壓鋼板治療老年型骨質疏松癥合并轉子間骨折．解剖與臨床，2011，16:465-467．

7 吳軍業．近端鎖定鋼板、動力髖螺釘治療老年轉子間骨折療效分析．醫學信息，2011，24:71．