大劑量鹽酸氨溴索對ARDS的臨床研究

徐智會 張文軍

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)主要的病理變化是以肺水腫、透明膜的形成及肺不張為主，基于肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增強，主要臨床表現為進行性呼吸窘迫及低氧血癥。本病具有發病急、發展快、預后差的特點。引發ARDS最主要因素是感染、創傷和休克，以上三種因素占其全部誘因的70%以上［1］。對于ARDS的治療，最基本的是找出感染病灶給予相應的抗生素，并進行呼吸支持治療。本研究根據肺損傷的發病機制，探究大劑量鹽酸氨溴索對ARDS的治療效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年2月至2012年9月我院治療的ARDS 40例，診斷標準:(1)具有誘發ARDS的高危因素;(2)起病突然、呼吸頻繁或窘迫;(3)出現低氧血癥:PaO2/FiO2≤200 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa);(4)患者行胸部X線檢查肺部可見浸潤陰影;(5)PAWP≤18 mm Hg，或在臨床上能排除心源性肺水腫。患者隨機分成A、B組，每組20例。A組:男12例，女8例;年齡39～59歲，平均年齡(49±8)歲;B組:男14例，女6例;年齡41～60歲，平均年齡(52±8)歲。2組患者性別比、年齡等方面差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法 所有患者均接受一般治療。當患者FiO2＞0．6，PaO2＜60 mm Hg，SaO2＜90%，通常采取以呼氣未正壓通氣(PEEP)為主的治療。在保證患者維持有效血容量的情況下，以0．3～0．5 kPa為起始水平，逐漸增加至合適的PEEP水平。部分患者可能用PEEP效果不佳，此時可選擇反比通氣(IRV)，在用此方法時應注意控制MAP不超過1．37 kPa。創傷出血較多的患者，需要考慮輸入新鮮血液以維持正常的血容量，如使用庫存血則應須要用微型過濾器以避免栓塞。A組患者給予加注了1 100 mg/500 ml的氨溴索(商品名沐舒坦，勃林格殷格翰藥業)的0．9%氯化鈉溶液500 ml，緩慢靜脈滴注3 h，1次/d;B組患者給予500 ml 0．9%氯化鈉溶液作為對照，緩慢靜脈滴注3 h，1次/d。治療1周后，2組患者在同一時間抽取動脈血2 ml，置于肝素鈉抗凝管中進行血氣分析;再根據患者當時的體征、實驗室檢查結果等方面的指標綜合評定患者治療后的肺損傷情況［2］。

1．3統計學分析應用SPSS 13．0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組血氣指標比較 治療前2組患者的血氣指標差異無統計學意義(P＞0．05)，治療后2組患者的血氣指標與治療前明顯升高(P＜0．05或＜0．01)，A組血氣指標明顯高于B組(P ＜0．05)。見表1。

表12組血氣指數比較n=20，±s

表12組血氣指數比較n=20，±s

注:與治療前比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01;與 B 組比較，△P ＜0．05

?

2．2 2組肺損傷評分比較 治療前2組患者的肺損傷評分比較無顯著性差異(P＞0．05)。治療后，2組評分較治療前明顯降低(P ＜0．05或＜0．01)，且A組患者治療后的評分明顯低于B組(P ＜0．05)。見表2。

表22組肺損傷害評分比較n=20，分，±s

表22組肺損傷害評分比較n=20，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01;與 B 組比較，△P ＜0．05

組別 治療前 治療后A 組 2．3 ±0．7 1．1 ±0．3#△B 組 2．1 ±0．5 1．6 ±0．2*

3 討論

導致ARDS的因素有多種，但病理生理和臨床體征的出現卻基于共同的基礎——即肺泡-毛細血管急性損傷［3］。對于ARDS引起的肺損傷既可以是直接的，亦可能是間接的，直接的包括毒氣的吸入、創傷等導致的細胞物理化學性損傷;間接的較為常見，主要與系統性炎癥相關，涉及炎性細胞的遷移和聚集、炎性介質的釋放兩個主要的過程，其通過對肺泡毛細血管中的某些特定的成分起作用后，使血管膜的通透性增加，從而引起肺損傷。

在ARDS的呼吸支持治療中，呼氣末正壓通氣是目前最常用的搶救措施。有研究報道，將PEEP設置為0．5 kPa時FRC可隨之增加500 ml［4］。肺泡的復張可以使肺內動靜脈血分流發生改變，彌散功能亦能得以改善，從而使肺的順應性升高、呼吸功降低，血液中的PaO2和SaO2也隨之升高后全身的氧氣運輸量隨之增加。有人曾用動物實驗研究了PEEP對心輸出量及氧氣運輸的影響，發現調節 PEEP由0開始逐漸遞增到0．98 kPa，此過程中肺泡直徑一直在正相關增加，再增加PEEP到大于1 kPa時，肺泡直徑增加幅度開始減小，當大于1．5 kPa時，胸腔壓力開始增加，若此時血容量不足則會直接影響心輸出量，從而影響到組織供氧量［4］。所以在呼吸支持治療中，使用PEEP時必須注意控制壓力不宜過高。文獻報道的參考水平是SaO2達到90%而FiO2控制在安全范圍內的最佳PEEP水平為1．47 kPa左右［5］。雖然機械通氣廣泛用于ARDS的治療，但是機械氣本身也存在隱患，其中最常的是氣壓傷，這也是PEEP最具有致命性的并發癥。有研究指出，PEEP超過2．5 kPa水平時，氣胸和縱膈氣腫并發癥發生率達到了14%，病死率幾近于100%［6］。結合以往研究和本身實踐經驗得出 PIP應小于2．9 kPa，允許存在一定的通氣不足以及輕度的CO2潴留。對此，我們建議吸入一定量的NO，或者使用高頻通氣，都可以有效地減少機械氣帶來的氣壓傷。

綜上所述，通過一般治療后，所有患者的指標均得以改善，且肺損傷程度降低，但加了大劑量沐舒坦的治療方案表現出更優越的治療效果。

1 丁繼光，吳金國，付榮泉，等．TLR4基因多態性與感染性ARDS易感性的相關性研究．中國微生態學雜志，2011，23:912-913．

2 曾因明主編．危重病醫學．第1版．北京:人民衛生出版社，2000．209-210．

3 張仲慧，胡寒冰．肺部感染合并ARDS應用呼吸機治療及護理．中國實用醫藥，2012，7:206-207．

4 王秀華，李卉，陳侶林，等．22例ARDS有創機械通氣治療的監測與護理．現代臨床醫學，2012，38:298-300．

5 萬秋清，朱友榮，李鴻艷．保護性通氣策略治療ARDS的臨床應用．南昌大學學報(醫學版)，2012，52:19-25．

6 張英，王文勇．小潮氣量聯合低水平呼氣末正壓通氣在老年患者全身麻醉蘇醒期的應用．中國基層醫藥，2011，18:217-218．