胃腸道間質瘤預后因素分析

梁育飛

胃腸道間質瘤(GIST)以往被誤診為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤，它是最常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生在消化道的各個部位，有關其預后的文獻報道筆者見到的相對較少。收集我院2009年1月至2009年12月接受手術治療并經病理證實的胃腸道間質瘤102例，探討影響胃腸道間質瘤預后的因素，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者102例，男52例，女50例;年齡14～81歲，平均年齡(54±12)歲。腫瘤最長徑1～30 cm，平均(9±7)cm。腫瘤位于胃59例;十二指腸4例;小腸13例;直腸2例;腹膜后11例;腸系膜5例;網(wǎng)膜8例。臨床表現(xiàn)為腹部脹痛不適50例，消化道出血26例，無癥狀者30例，體重下降14例，食欲減退7例，貧血2例。

1．2 納入與排除標準 (1)均接受手術治療且病理證實。(2)術前無放療、化療及中藥等治療史。(3)術前未進行生物靶向治療(如格列衛(wèi))。排除標準:(1)伴有其他系統(tǒng)(如心血管、呼吸、內分泌等)疾病。(2)伴有自身免疫性疾病。(3)婦科間質性疾病。(4)隨訪死于其他疾病。

1．3 GIST的定義 原發(fā)于胃腸道或胃腸外，表達c-kit蛋白(CD117)，細胞呈梭形(圖1)、上皮樣(圖2)、偶或多形性的間葉源性腫瘤。

1．4 觀察項目 觀察102例患者的病理切片的細胞形態(tài)，有絲分裂像。同時觀察其中58例免疫組織化學的切片，了解CD117、CD34的表達情況。

1．5 隨訪 隨訪采用電話及書信進行。生存時間為:自術后第1天至末次隨訪日或死亡時間，以月為單位計算。

1．6統(tǒng)計學分析應用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，生存率采用Kaplan-Meier計算;單因素分析各變量與預后關系采用Log-rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風險模型，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 生存分析 102例患者的隨訪時間范圍為0．60～131．30個月。平均隨訪(25±24)個月，有19例失訪，失訪率18．63%。83例隨訪患者中死亡17例，1～、3～、5年生存率分別為91．55%、72．63%、60．53%。

圖1 胃腸道間質瘤光鏡下特征(HE×100)

圖2 總體生存曲線及獨立因素生存曲線

2．2 相關分析 單因素分析顯示，預后與核分裂像、腫瘤大小、周圍粘連、轉移、腹水等因素有關(P＜0．05)。將5個因素引入Cox回歸模型，多因素分析顯示，核分裂像、腹水是影響預后的獨立因素(P ＜0．05)。見表1、2。

3 討論

GIST發(fā)病率低，性別差異無顯著性，可見于任何年齡和部位，主要發(fā)生在中老年人，以50～70歲為高峰年齡組。最常發(fā)生于胃(50% ～70%)，其次為小腸(20% ～30%)，其余為結直腸和其他腹部器官(如網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后)［1］。Emory等［2］報道在1 004例GIST中有67例屬于胃腸道外間質瘤(EGIST)，占6．7%，其中80%位于網(wǎng)膜和腸系膜，20%位于腹膜后。本研究102例中，胃和小腸所占比例同文獻基本一致，而腸道外間質瘤病例顯著高于文獻，有待進一步探討。

GIST臨床表現(xiàn)無特征性，與腫瘤部位和大小有關。胃腸道病例表現(xiàn)為腹痛、消化道出血等;網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜后病例大多表現(xiàn)為腹腔包塊。有研究顯示，54．4%的患者首發(fā)癥狀為消化道出血引起的貧血、嘔血或黑便，16．8%的患者表現(xiàn)為上腹部不適，只有很少患者在體檢或手術中查出GIST［3］。本研究中，有30例患者無臨床癥狀，略高于文獻，表明部分患者在腫瘤增大到產生壓迫癥狀時才就診，這也為早期診治GIST帶來一定困難。大部分患者均出現(xiàn)腹部不適，表明腹部不適是GIST患者的共同表現(xiàn)，無特異性。

表1 GIST生存率單因素分析

表2 GIST生存率多因素分析

目前已公認，腫瘤大小和核分裂像是影響GIST預后的指標［4］。研究認為，影響GIST預后的風險因素可能還包括腫瘤部位、腫瘤壞死、細胞密集異型和診斷時有無轉移灶等［5，6］。有資料表明，決定預后的因素主要有瘤體大小、核分裂像、細胞豐度、腫瘤壞死、腫瘤位置、浸潤性生長等［7］。Yan等［8］報告了69例GIST，認為GIST的部位不影響生存率，在臨床方面，腫瘤大小、腹膜浸潤影響預后，在病理方面，核分裂像、細胞不典型、壞死、侵襲性明顯影響預后。Reith等［9］研究EGIST的預后，結果顯示，核分裂像、腫瘤浸潤鄰近器官或遠處轉移與預后有關，而腫瘤大小、異型性、瘤組織生長方式與預后無關。

本研究結果顯示，腫瘤部位不是影響GIST預后的風險因素，與Yan等［8］的報告結果一致。單因素分析顯示，預后與核分裂像、腫瘤、周圍粘連、轉移、腹水等因素有關。將其納入Cox多因素分析顯示，核分裂像、腹水是影響預后的獨立因素。單因素分析顯示腫瘤越大，預后越差，但是多因素分析則顯示腫瘤大小不是預后影響因素，與Reith等［9］的研究一致，但與大多文獻不符，可能與所選病例中EGIST病例相對較多有關。單因素分析顯示有遠處轉移患者的5年生存率明顯低于無轉移患者，可見轉移也是影響患者預后的因素之一，但是多因素分析則顯示其與預后無關，而且大多數(shù)文獻也未顯示轉移與預后的相關性，有待臨床進一步研究。周圍粘連作為一種生長方式，在GIST發(fā)病過程中有重要作用，有周圍粘連患者的5年生存率明顯低于無周圍粘連患者，可能與手術未能完全清除粘連導致復發(fā)。為了了解腫瘤標記物表達與GIST預后的關系，我們選擇AFP和CEA行生存分析，各有11例患者檢測，其中陽性者各2例，均輕度升高，AFP陽性與陰性各死亡1例，而CEA陽性2例均死亡，無陰性死亡病例，生存分析顯示，二者均與預后無關，可見GIST對常規(guī)腫瘤標記物不敏感，不表達上皮性標記物［10］。核分裂像＞10/50 HPF組5年生存率明顯低于核分裂像＜5/50 HPF組，是影響預后的重要指標，核分裂像計數(shù)越高，生存率越低，預后越差。

本研究中，無論單因素分析還是多因素分析，無論漏出液還是滲出液，腹水組間生存率比較差異均有統(tǒng)計學意義，是影響預后的因素，可能原因:(1)當腹水量少時不一定引起明顯的癥狀，一般多至1 500 ml以上時可出現(xiàn)明顯癥狀，如腹脹，食欲不振，癥狀出現(xiàn)的早晚與個體差異有關。(2)滲出性腹水引起的低蛋白血癥，加之飲食減退，進一步加重病情。(3)部分患者腫瘤壞死破潰入腹腔形成血性腹水，有腹腔轉移的可能，也是預后不佳的因素之一。同時，腹水也是反映臨床分期的因素，因此推斷，GIST與臨床分期是相關的。

綜上所述，多核分裂像和腹水陽性患者的預后差，可作為GIST患者預后的預測因素。

1 Rossi CR，Mocellin S，Mencarelli R，et al．Gastrointestinal stromal tumors:from a surgical to a molecular approach．Int J Cancer，2003，107:171-176．

2 Emory TS，Sobin LH，Lukes L，et al．Prognosis of gastrointestinal muscle(stromal)tumors:dependence on anatomic site．Am J Surg Pathol，1999，23:82-87．

3 Heinrich MC，Corless CL．Gastrointestinal stromal tumors(GISTs):the role of surgery in the era of targeted therapy．J Surg Oncol，2005，90:195-207．

4 Miettinen M，EI-Rifai W，Sobin LH，et al．Evaluation of malignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tumors:a review．Hum Pathol，2002，33:478-483．

5 Miettinen M，Sobin LH，Lasota J．Gastrointestinal stromal tumors of the stomach:a clinicopathologic，immunohistochemistry and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up．Am J Surg Pathol，2005，29:52-68．

6 Miettinen M，Makhlouf H，Sobin LH，et al．Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum:a clinicopathologic，immunohistochemistry and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up．Am J Surg Pathol，2006，30:477-489．

7 Wang XJ，Mori I，Tang W，et al．Helpful parameter for malignant potential of gastrointestinal stromal tumors(GIST)．Jpn J Clin Oncol，2002，32:347-351．

8 Yan H，Marchettini P，Acherman YI，et al．Prognostic assessment of gastrointestinal stromal tumor．Am J clin oncol，2003，26:221-228．

9 Reith JD，Goldblum JR，Lyles RH，et al．Extra-gastrointestinal stromal tumors:an analysis of 48 cases with emphasis on histologic predictors of outcome．Mod Pathol，2000，13:577-585．

10 Wu HP，Xu ZP，Pan YL，et al．Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:clinical analysis of 24 cases．Shanghai Med J，2006，29:656-658．