鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位及術后并發癥的分析

★ 肖義陂 胡君 許振波 周銓昆 鄧平征 郭軍芳 (江西省南昌市洪都中醫院 南昌330008)

鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位及術后并發癥的分析

★ 肖義陂 胡君 許振波 周銓昆 鄧平征 郭軍芳 (江西省南昌市洪都中醫院 南昌330008)

目的:探討鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位及術后的并發癥發生原因。方法:自2011年7月-2013年7月,我們對采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位60例病例進行總結分析。結果:經過6～18個月的隨訪,所有肩鎖關節脫位均糾正,無切口感染，無鋼板斷裂及螺釘松動，其中2例術后出現肩部壓迫不適感，1例出現肩峰撞擊綜合征，1例出現鎖骨鉤板內側應力性骨折，優良率達93.3%。結論:鎖骨鉤鋼板是目前治療肩鎖關節脫位一種良好內固定手段，但是要想達到良好的療效,減少并發癥的發生,需要醫生嚴格掌握鎖骨鉤板使用的技巧，加強宣教，提高患者的依從性。

肩鎖關節脫位；鎖骨鉤鋼板；并發癥

肩鎖關節脫位是創傷骨科常見的肩部損傷,多由直接暴力損傷引起，治療不當可引起肩部疼痛和功能障礙。肩鎖關節脫位臨床上常用Tossy分型法。對于TossyⅠ、Ⅱ型肩鎖關節脫位采取保守治療效果較好，對于肩鎖關節脫位TossyⅢ型，常需要手術治療。筆者于2011年7月-2013年7月，應用鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位60例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60病例中男41例，女19例；年齡19～57歲，平均39歲。左側21例，右側39例；致傷原因：騎電動車摔傷34例，墜落傷10例，交通傷16例；損傷類型均為TossyⅢ型肩鎖關節脫位。受傷至手術時間1-5天，平均3天。所有患者均無神經損傷。

1.2 手術方法 采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉，患者取平臥位，患肩墊高，取鎖骨遠端至肩峰沿鎖骨走行弧形切口，顯露鎖骨遠端和肩鎖關節以及肩峰端，清理肩鎖關節破碎關節軟骨及嵌入的軟組織，仔細辨認出肩峰后下間隙。鋼板鉤插入間隙，鋼板與板鉤交界處位于肩鎖關節后方，將鋼板下壓使翹起鎖骨遠端沉下從而使肩鎖關節復位，鋼板緊貼于鎖骨表面，在鋼板上相應螺釘孔處鉆孔、測深、攻絲，選擇并擰入相應長度的螺釘。術中攝片顯示肩鎖關節脫位已復位，關閉切口。術后第二天指導患者主動加強肩關節功能活動。

2 結果

本組病例全部獲得隨訪,時間6～18個月,平均13個月。所有肩鎖關節脫位均糾正,無切口感染，無鋼板斷裂、螺釘松動，其中2例術后出現肩部壓迫不適感，1例出現肩峰撞擊綜合征，1例出現鎖骨鉤板內側應力性骨折，患者術后8周基本恢復日常生活。術后6～8個月取出鎖骨鉤鋼板,無再脫位發生。按Karlsson[1]療效評價標準:優:無痛,有正常肌力,肩關節活動自如,X線顯示肩鎖關節解剖復位或半脫位間隙lt;5mm;良:微痛,功能受限,肌力中度,肩關節活動范圍90°～180°,X線顯示患側肩鎖關節間隙較對側寬5-10mm;差:疼痛,并在夜間加劇,肌力不佳,肩關節活動范圍在任何方向均lt;90°,X線顯示肩鎖關節仍脫位。本組優45例,良11例,差4例,優良率93.3%。

3 討論

肩鎖關節脫位是創傷骨科的常見病，約占肩部損傷的12%，全身關節脫位的2%-16%，損傷后不僅會導致肩鎖關節疼痛和異常活動，而且影響整個肩部和上肢的力量和運動的靈活性[2]。肩鎖關節由鎖骨遠端與肩峰內側面構成,鎖骨關節面斜臥于肩峰關節面上,關節間隙自外上向內下有一傾斜角,主要功能是提供鎖骨與肩峰間的滑動及肩胛骨相對于鎖骨的旋轉。鎖骨在上肢上舉時存在40°～50°的旋轉，去除肩胛骨的運動抵消的旋轉，肩鎖關節可產生5°～8°的運動，肩鎖關節的穩定性主要依賴韌帶的完整性。除了關節囊及其加厚的部分形成的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶外尚有三角肌和斜方肌的部分腱性組織參與,共同組成了一個穩定的動力結構系統。鎖骨鉤鋼板利用置于肩峰下的鉤端和鎖骨遠端鋼板固定形成關節橋接杠桿[3]，利用杠桿原理和鋼板自身的強度對鎖骨遠端產生持續而穩定的壓力，使之不能向上脫位。鉤鋼板通過固定在鎖骨上的鋼板和穿越肩峰下的鉤,有效地限制了肩鎖關節在水平、垂直、旋轉3個方向的移動,為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶的愈合創造穩定的力學環境。它允許鋼板的鉤在肩峰下做輕微的滑動,減少了內固定所承受的剪切應力,減低了鋼板斷裂的發生率。既有利于關節周圍的關節囊及韌帶在微動的內環境下修復,維持關節穩定的同時又能保留關節的功能,有助于早期的功能恢復。盡管鎖骨鉤鋼板非常符合肩鎖關節的解剖結構、生物學特點,但出現的一些并發癥還有待于在臨床中進一步探討和研究。

4 并發癥分析

4.1 疼痛 肩關節、肩鎖關節及胸鎖關節都是聯合關節,肩關節外展時會發生尖鉤和肩峰骨膜的摩擦,造成疼痛；術中未有效清理關節面，關節內破碎軟骨片殘留，導致創傷性關節炎；鉤未緊貼肩峰骨膜下放置，鉤住過多軟組織，鋼板預彎弧度不夠，尖鉤位置放置不佳，過于靠前造成肩峰下撞擊。患者合并肩周軟組織損傷較重或年齡偏大,未能進行有效的功能鍛煉導致肩周炎發生。

4.2 異物感 因個體及解剖差異以及術中鋼板塑形不夠,因杠桿作用造成肩峰下的鋼板鉤尖對肩峰向上的壓力過大而引起骨膜間壓力過大,局部摩擦形成介質堆積,在局部摩擦形成滑囊，產生異物感。

4.3 應力性骨折 鎖骨鉤鋼板的鉤端被牢固的放置在肩峰后下角，此時產生的應力會使得肩胛骨上抬，同時應力會沿著肩峰傳導到肩鎖關節。由于肩鎖關節本身存在一定的微動，會使應力得以分散，從而不會在鋼板的內側產生過大的應力集中。但是在一定情況下，由于鉤鋼板的固定限制了肩鎖關節的微動，導致應力沿肩鎖關節向鎖骨傳導，在鋼板的內側部位造成應力集中，最終導致應力骨折的發生[4]。

A 手術前DR片 B 手術后2周DR片

C 手術后2個月DR片，鎖骨應力性骨折

基于以上的并發癥,我們為之制定以下方面的對策:(1)分散內固定局部應力,鋼板體部及鉤部應充分塑形使之鎖骨上骨面與肩峰后下骨面相匹配。(2)術中徹底游離肩峰下軟組織及骨膜，尖鉤充分置入肩峰下間隙。保護維持肩鎖關節穩定的軟組織,盡量少剝離鎖骨遠端的三角肌及斜方肌止點[5]。(3)加強宣教，提高患者的依從性。術后指導患者肩部合理有效的進行功能鍛煉,禁過早負重活動，定期復查隨訪及攝片。(4)韌帶瘢痕愈合良好,肩關節功能活動恢復良好，即上肢可舉過頭頂，可去除內固定,喙鎖韌帶4個月愈合并達到一定強度，6個月拆除內固定比較合適。雖然鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位具有操作簡單,創傷小,手術時間短,固定可靠,患肢可早期功能鍛煉的優點,是一種很好的內固定方式,但是鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位存在的并發癥也不能忽視,用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位(Tossy III型)必須復位準確，充分預彎和正確安放鎖骨鉤板。盡量減少術后并發癥的發生。

[1]Karlsson J, Arnarson H, Sigurjonsson K. Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg, 1986, 106(1): 8- 11.

[2]王菊芬,楊茂清,孫獻武,等.經皮內固定治療陳舊性肩鎖關節全脫位生物力學分析[J].醫學生物力學,1999,14(4):255-257.

[3]常山，嚴小虎，閆廣華，等.不修復喙鎖韌帶的鎖骨鉤鋼板固定治療,肩鎖關節脫位[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(7)：623-624.

[4]魯誼,姜春巖,朱以明,等.應力性鎖骨骨折-應用鎖骨鉤板治療不穩定型鎖骨遠端骨折并發癥的研究[C].中國醫學會骨科學術會議暨第一屆國際COA學會大會，2006.

[5]俞華威,齊新文,王兆杰,等鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折的并發癥分析[J].吉林醫學，2011，32(17)：3 405-3 406.

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2013-07-30)