子宮動脈栓治療胎盤植入出血的臨床觀察

張亞莉

在產(chǎn)科中，胎盤植入出血是較為嚴重的產(chǎn)后并發(fā)癥［1］，其出血較急，出血量較大，常常威脅到產(chǎn)婦的生命安全。臨床上發(fā)生產(chǎn)后大出血時，常采用保守療法給予患者宮縮藥物治療、進行產(chǎn)道塞填及手術修復產(chǎn)道的方法，如不見效，即改為結扎子宮動脈或者進行子宮次全切、全切的外科方法，這幾種手段給患者造成的創(chuàng)傷較大且費用較高，給患者身體及經(jīng)濟均造成極大的負擔。隨著醫(yī)療上介入放射學的迅速發(fā)展，臨床上逐漸采血管栓塞化療的方法對胎盤植入出血患者進行治療。河南省商丘市第一人民醫(yī)院2011年7月～2012年8月采用子宮動脈栓塞化療手段治療胎盤植入出血的30例患者，收到的臨床效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年7月～2012年8月采用子宮動脈栓塞化療手段治療胎盤植入出血患者30例，年齡21～38歲，平均年齡(28.5±2.5)歲。其中有20例初產(chǎn)婦，10例經(jīng)產(chǎn)婦;24例經(jīng)陰道生產(chǎn)，產(chǎn)后胎盤行人工剝離胎盤術或鉗刮術，6例為剖宮產(chǎn)。25例出現(xiàn)生產(chǎn)后大出血癥狀，5例呈現(xiàn)持續(xù)性陰道出血癥狀，出血量為60～1790 ml，平均(950±254.5)ml，所有患者均經(jīng)B超檢查及臨床診斷確診。

1.2 胎盤植入診斷標準 ①產(chǎn)后患者胎盤未完全娩出。②B超檢查確定有胎盤植入。③數(shù)字減影血管造影(DSA)雙側子宮動脈造影見有異常染色體存在于動脈子宮動脈遠端，造影劑在實質期發(fā)生濃聚或者外溢的現(xiàn)象;病理檢查排出的組織為退變的胎盤絨毛和蛻膜組織［2］。

1.3 方法 ①術前給予靜脈支持療法，可進行輸液、輸血、補充血容量及糾正休克等措施，如有必要可給予靜脈輸血漿、纖維蛋白原等糾正凝血功能。②在DSA輔助下，在右側股動脈進行穿刺，將RUC導管經(jīng)由右股動脈引入，越過髂總動脈分叉然后進入左髂內(nèi)動脈，再有選擇性地插入左子宮動脈，將造影劑(通常為24 ml左右的碘帕醇)使用高壓注射器注入血管，壓力為136 kPa，連續(xù)注入6 ml/s，攝取子宮動脈DSA影像，找出出血位置，經(jīng)RUC導管注入化療藥物MTX 200 mg或者180 mg卡鉑+1 g 5-Fu，而后將2 mm左右大小的新鮮明膠海綿顆粒經(jīng)RUC導管注入出血動脈以達到栓塞效果，確定栓塞成功后有選擇性的將導管插入右子宮動脈進行栓塞操作。后取出RUC導管及導管鞘，對穿刺點進行壓迫止血，局部進行加壓止血。術后嚴密監(jiān)測患者生命體征、凝血功能、陰道流血情況及子宮復舊等情況。術后1 d內(nèi)將宮腔填塞紗布者的紗布取出，對穿刺部位進行觀察看是否出現(xiàn)血腫或者滲血等癥狀，觀察患者足背動脈搏動、下肢皮膚溫度、顏色及觸覺等，導尿管保留1 d時間，并為預防感染遵醫(yī)囑合理給予患者使用抗生素。

2 結果

2.1 血管造影表現(xiàn) 在子宮動脈中進行子宮動脈造影，清晰顯示出子宮動脈內(nèi)部結構，其末梢毛細血管較豐富，呈現(xiàn)出不同程度的粗細、盤曲狀態(tài)，子宮體積大小未恢復，仍呈增大后的狀態(tài)。植入性胎盤染色灶呈局限性血管增多及紊亂的狀態(tài)，部分造影劑發(fā)生濃聚或者外溢的現(xiàn)象。栓塞手術后造影顯示，子宮動脈近端呈顯出殘根狀現(xiàn)象，其紊亂的增粗子宮血管消失不見。

2.2 臨床效果 30例患者手術時間平均為(40.5±4.5)min，平均止血時間為(10.2±3.0)min，術后8 h左右凝血功能好轉，平均(4.5±2.1)h，凝血酶原及纖維蛋白原在治療后2 d內(nèi)恢復到正常水平，血小板計數(shù)在平均(4.8±1.2)d后恢復到正常水平，見表1。30例患者經(jīng)搶救均保留住了子宮，且均為1次性栓塞成功，術后半小時內(nèi)陰道出血量減少，其后少量血性惡露持續(xù)了7 d左右。30例患者均在栓塞成功后8 d左右順利完成了清宮術，徹底清除了植入的胎盤組織，術后未發(fā)生大出血及子宮穿孔等癥狀。B超復查未發(fā)現(xiàn)宮腔回聲異?，F(xiàn)象，后均痊愈出院。

表1 患者手術效果

2.3 術后不良反應 30例患者在進行栓塞治療后出現(xiàn)的不良反應癥狀，具體見表2，所有出現(xiàn)不良反應的患者經(jīng)對癥狀治療后均有所改善。

表2 不良反應情況(例)

3 討論

胎盤植入指的是胎盤的絨毛侵入子宮部分肌層，其結構錯綜復雜進行分散。胎盤的植入部分不會出現(xiàn)自行剝離的現(xiàn)象，而實行人工的剝離操作時會對子宮肌層產(chǎn)生較嚴重的損害。胎盤植入是產(chǎn)科中較少見但較為嚴重的一種并發(fā)癥，可造成患者出現(xiàn)大出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染、休克、甚至死亡的狀況發(fā)生［3］。臨床上的多次刮宮、高產(chǎn)次、sherman氏綜合征、瘢痕子宮以及子宮發(fā)育不良等因素均可引起胎盤植入。據(jù)相關報道，胎盤植入這種并發(fā)癥近年來發(fā)病率呈上升趨勢。

由于胎盤的主要供養(yǎng)渠道是子宮動脈，則植入性胎盤的血液也主要依賴于子宮動脈的供給。子宮雙側動脈分支在子宮體內(nèi)與較為豐富的血管網(wǎng)相互錯綜吻合，因此患者一旦出現(xiàn)一側子宮有胎盤植入癥狀的，就要對雙側子宮進行處理。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，子宮動脈栓塞介入療法逐漸取代了傳統(tǒng)的子宮動脈結扎療法，成為治療胎盤植入的安全有效的方法。清宮手術一般選擇在栓塞手術過后的7 d左右進行，因為經(jīng)過栓塞處理后，胎盤由于缺血壞死逐漸與子宮剝離［4］，子宮動脈處于閉塞狀態(tài)，清宮手術不會引起宮腔內(nèi)大出血癥狀。另外，栓塞會引起患者由于胎盤暫時性缺血壞死而出現(xiàn)輕度的腹痛、惡心及嘔吐等癥狀，故清宮手術在7 d左右進行時較為合適，因為在7 d左右時栓塞癥狀已基本消失或者有所減輕。RUC導管是專門為子宮動脈插管而設計的，其結構設計的既有利于主治醫(yī)生進行有選擇性的雙側子宮動脈插管及開展栓塞工作，操作較為方便，易于控制及不斷深入，能有效避免子宮動脈痙攣或者受損。對于產(chǎn)后大出血并進行子宮動脈栓塞手術的患者，RUC導管可以節(jié)省大量時間。本研究中，30例患者手術時間為(40.5±4.5)min，止血時間為(10.2±3.0)min，術后凝血功能有所好轉，所有患者實行清宮術徹底清除了植入的胎盤組織，術后未發(fā)生大出血及子宮穿孔等癥狀。B超復查未發(fā)現(xiàn)宮腔回聲異常現(xiàn)象，后均痊愈出院。患者術后出現(xiàn)較輕微的腹痛癥狀及胃腸功能反應，比如說惡心、嘔吐等，未發(fā)生宮腔感染、血尿等較為嚴重的并發(fā)癥現(xiàn)象。

另外，在給予患者實行子宮動脈栓塞治療胎盤植入時，對于有伴有凝血功能障礙的患者要特別注意在治療前給予患者補充大量的凝血物質［5］，否則有可能會造成該介入療法的失敗;術中在注入明膠海綿進行栓塞時，要控制好注入速度，避免過快引起返流而誤栓塞到其他臟器器官，導致?lián)p害到其他臟器器官致使其壞死或者出現(xiàn)并發(fā)癥;術前給予患者做血常規(guī)檢查時如發(fā)現(xiàn)其WBC水平低下的，要盡量減少化療藥物劑量，如有需要可不用藥，術后1～2 d后可根據(jù)情況給予升高WBC水平的藥物。

［1］ 蔡舒.雙側子宮動脈栓塞化療術治療胎盤植入產(chǎn)后出血28例分析.吉林醫(yī)學，2011，1(25):121-122.

［2］ 滕紅.子宮動脈化療栓塞治療胎盤植入合并產(chǎn)后出血的臨床應用.四川醫(yī)學，2012，11(15):78-79.

［3］ 任葆勝.雙側子宮動脈栓塞術治療胎盤植入性產(chǎn)后出血的臨床應用.南京醫(yī)科大學學報，2011，8(15):45-46.

［4］ 陳慧峰，潘琦文，班婷.子宮動脈化療栓塞術聯(lián)合米非司酮在胎盤植入治療中的應用.中外醫(yī)療，2013，6(11):18-19.

［5］ 張婷.子宮動脈栓塞術治療胎盤植入的療效探討.當代醫(yī)學，2012，9(5):74-75.