再造基層醫(yī)療組織是醫(yī)改關(guān)鍵

高小勇（浙江工商大學(xué)新制度研究所所長）

看病難形成的醫(yī)療服務(wù)賣方市場，必然導(dǎo)致過度治療和看病貴，大小醫(yī)院普遍在醫(yī)保支付中尋租，政府財政和個人負(fù)擔(dān)將更加不堪。

世界衛(wèi)生組織衡量一國醫(yī)療體制效率，有一個標(biāo)準(zhǔn)：即一國一年是否有80%醫(yī)療需求在基層醫(yī)療組織得到滿足。按這個標(biāo)準(zhǔn)觀察中國的現(xiàn)狀，或許能找出中國醫(yī)改的關(guān)鍵變量。

先看2011年中國衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2011年，全國總就診人次62.7億人次，其中去醫(yī)院的就診人次為22.6億人次。也就是說，中國有近40%的醫(yī)療需求是在醫(yī)院滿足。不過，這個數(shù)據(jù)可能沒有包含中國各地社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的數(shù)據(jù)，而這類組織通常被視為基層醫(yī)療機構(gòu)。

事實上，在中國的醫(yī)療體系中，有許多而且是占地幾千平方米、科別齊全的小型醫(yī)院，他們基本上都享受政府補貼。如果這類醫(yī)院的數(shù)據(jù)沒有包含，那么去醫(yī)院滿足醫(yī)療需求的人，較之去基層醫(yī)療機構(gòu)的人，應(yīng)該有更高的占比。

更糟糕的是，據(jù)上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等大醫(yī)院的醫(yī)療臨床專家觀察，去醫(yī)院治療的患者有80%并非一定要去醫(yī)院，特別是常見病、慢性病等。這些患者應(yīng)該在基層醫(yī)療機構(gòu)治療和進(jìn)行健康管理。

但現(xiàn)在的事實是，這類患者不僅去了醫(yī)院，而且還住院。中國人民解放軍306醫(yī)院全軍糖尿病診治中心主任許樟榮在今年4月29日的兩條微博披露的情況很有典型意義：“到某地級市的三甲醫(yī)院查房和講課，該院內(nèi)分泌糖尿病專科有120張病床。各地醫(yī)院都在擴大糖尿病床位，在重點專科評審時，第一條就是床位規(guī)模，這是不對的，隨著糖尿病管理的規(guī)范到位，應(yīng)該是越來越少的患者需要住院。大部分患者應(yīng)該在門診或者社區(qū)得到處理。真正嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥也不一定入住糖尿病內(nèi)分泌專科。”

如果在醫(yī)院就診患者的始終過高占比，患者都擁擠到醫(yī)院，必然導(dǎo)致人們常說的看病難，也引發(fā)了幾乎所有的醫(yī)改問題。這塊硬幣有兩面：一面是稀缺資源的揮霍浪費，一面是醫(yī)療服務(wù)供給的制度性短缺，永遠(yuǎn)沒有足夠的醫(yī)生滿足需求。

本來稀缺的醫(yī)生資源被不經(jīng)濟(jì)耗費，當(dāng)然更顯稀缺，醫(yī)患供求關(guān)系更加緊張。看病難形成的醫(yī)療服務(wù)賣方市場，必然導(dǎo)致過度治療和看病貴，大小醫(yī)院普遍在醫(yī)保支付中尋租，政府財政和個人負(fù)擔(dān)將更加不堪，將如破產(chǎn)的希臘等歐洲國家那樣不可持續(xù)。

顯然，中國在推進(jìn)公立醫(yī)院改革和組織實施各級醫(yī)療能力建設(shè)時，醫(yī)改應(yīng)更關(guān)注基層醫(yī)療組織的能力建設(shè)問題。因為這個組織如果滿足了全社會80%的醫(yī)療需求，將目前不該擁擠在醫(yī)院的醫(yī)療需求轉(zhuǎn)移出去，理論上，醫(yī)改的大部分問題都將煙消云散。

但現(xiàn)在的實際情形是，本來有限配置的社區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的使用率又很低。因此，更準(zhǔn)確講中國醫(yī)改的關(guān)鍵變量，是再造和重構(gòu)基層醫(yī)療組織。