醫(yī)療糾紛取證難 律師妙招解難題

□文 王均霞

（作者單位為北京市金友律師事務(wù)所）

▲插畫(huà)/溫京晶

【案例回顧】

2010年，一位患有輸卵管不通的A患者在B醫(yī)院治療不孕不育癥，就診時(shí)A患者已經(jīng)懷孕1個(gè)月左右，因?yàn)樵陆?jīng)不規(guī)律，就診時(shí)醫(yī)生也沒(méi)有檢查出來(lái)，一直按婦科病為其治療了近2個(gè)月，后來(lái)A患者被迫流產(chǎn)，胎兒沒(méi)有保住。“治療的目的就是為了懷孕，可懷孕了醫(yī)生卻沒(méi)有檢查出來(lái)”，A患者非常氣憤，認(rèn)為此情況一定屬于醫(yī)療事故，就以醫(yī)療事故糾紛為由向法院提起訴訟。法院受理后按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定委托市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，初次鑒定結(jié)論為四級(jí)醫(yī)療事故。由于院方不服，法院又委托省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行重新鑒定，鑒定結(jié)論則變?yōu)椤搬t(yī)生的診斷雖有不當(dāng)，但不構(gòu)成醫(yī)療事故”。結(jié)果，受理法院依據(jù)省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的重新鑒定結(jié)論，駁回了A患者的訴訟請(qǐng)求。

【背景介紹】

近年來(lái)，由于多種原因，醫(yī)患糾紛案件明顯呈增長(zhǎng)之勢(shì)。不少醫(yī)患糾紛發(fā)生后，患者都會(huì)認(rèn)為涉及醫(yī)療事故，因而常常以醫(yī)療事故糾紛為由向法院起訴要求賠償，卻往往因難以被認(rèn)定為醫(yī)療事故而面臨敗訴。其實(shí)，我國(guó)法律并沒(méi)有規(guī)定醫(yī)療糾紛訴訟一定要經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故鑒定，也就是說(shuō)醫(yī)療事故鑒定并非醫(yī)療糾紛訴訟的前置程序。

醫(yī)療糾紛訴訟案件可以分為兩類，一類是醫(yī)療事故損害賠償糾紛，另一類是醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害賠償糾紛。醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中由于主觀原因，違反法定義務(wù)或診療護(hù)理操作規(guī)范的規(guī)定，造成患者人身?yè)p害后果的行為。二者嚴(yán)重程度不同。

【案情分析】

上述案件敗訴后，A患者非常氣憤，特意來(lái)找專業(yè)律師咨詢此事。律師問(wèn)其“為什么不按醫(yī)療過(guò)錯(cuò)主張權(quán)利”，并為其講解了相關(guān)法律規(guī)定，還告訴她：從市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)和省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)的兩次鑒定結(jié)論來(lái)看，院方的治療過(guò)程雖然不構(gòu)成醫(yī)療事故，但首診時(shí)卻未發(fā)現(xiàn)A患者懷孕，并在長(zhǎng)達(dá)近2個(gè)月的治療過(guò)程中未能憑患者長(zhǎng)期未來(lái)例假意識(shí)到患者有可能懷孕，醫(yī)生對(duì)此的診斷行為顯然存在過(guò)錯(cuò)。隨后，律師接受患者委托，以醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害賠償為由，代理A患者重新向法院提起訴訟，并申請(qǐng)法院委托相關(guān)司法鑒定部門(mén)對(duì)醫(yī)院的治療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、過(guò)錯(cuò)程度大小做司法鑒定。最終司法鑒定結(jié)論為院方在治療中存在過(guò)錯(cuò)，法院判決院方賠償了患者的全部經(jīng)濟(jì)損失。

醫(yī)療事故損害賠償和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害賠償，在法律適用、鑒定類別、賠償項(xiàng)目、賠償標(biāo)準(zhǔn)和賠償數(shù)額上，都有很大不同。在法律適用方面，醫(yī)療事故損害賠償案件，參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害賠償案件適用《民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》。相對(duì)來(lái)說(shuō)，前者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利，后者對(duì)患者有利。在鑒定類別方面，醫(yī)療事故損害賠償案件，必須委托醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害賠償案件只進(jìn)行司法鑒定即可。相對(duì)來(lái)說(shuō)，前者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利，后者對(duì)患者有利。在賠償項(xiàng)目方面，醫(yī)療事故損害賠償沒(méi)有“死亡賠償金”，且在項(xiàng)目計(jì)算及賠償系數(shù)上差異很大。在賠償數(shù)額方面，以一個(gè)北京城鎮(zhèn)居民死亡為例，按“醫(yī)療事故損害賠償”案審理，則可能賠償三十萬(wàn)元，而按醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害賠償案審理，有可能賠償一百余萬(wàn)元。一般情況下，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的賠償標(biāo)準(zhǔn)顯然高于醫(yī)療事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)。另外，醫(yī)療事故賠償中沒(méi)有死亡賠償金這一賠償項(xiàng)目。本來(lái)醫(yī)療事故屬于重大醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)程度明顯高于一般醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，其賠償至少不能低于一般醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但由于法律適用上存在不同標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致司法實(shí)踐中出現(xiàn)了非正常現(xiàn)象，即過(guò)錯(cuò)小賠償多，過(guò)錯(cuò)大賠償少的怪現(xiàn)象，這是令患者難以接受的。

【結(jié)論】

在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，如果調(diào)解不成訴諸法律時(shí)，不要考慮醫(yī)療事故問(wèn)題，更不要做醫(yī)療事故鑒定，應(yīng)該直接按照《民法通則》及最高人民法院《關(guān)于人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的規(guī)定》的規(guī)定，及時(shí)主張醫(yī)療過(guò)錯(cuò)損害賠償，申請(qǐng)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。這樣可以少走彎路，并最大限度地維護(hù)患者的合法權(quán)益。

【律師支招】

醫(yī)療糾紛取證是一個(gè)難題，那么在發(fā)生醫(yī)療糾紛后應(yīng)該怎么做呢？

首先，醫(yī)療糾紛不要輕易做“醫(yī)療事故鑒定”對(duì)于有損害結(jié)果但不構(gòu)成醫(yī)療事故的案件，完全可以根據(jù)《民法通則》及《最高人民法院關(guān)于人身?yè)p害賠償?shù)乃痉ń忉尅返囊?guī)定主張損害賠償。不構(gòu)成醫(yī)療事故并不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定不承擔(dān)責(zé)任，此時(shí)的案件性質(zhì)就發(fā)生了變化，應(yīng)該按照一般民事糾紛進(jìn)行處理。在此種情況下法院一般允許患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行普通司法鑒定，以確定責(zé)任。

其次，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者處于明顯的弱勢(shì)地位，雖然現(xiàn)行的法律加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，但取證問(wèn)題依然是現(xiàn)實(shí)中的難點(diǎn)。患者在醫(yī)療糾紛發(fā)生后如何取證以加強(qiáng)自我保護(hù)呢？ 根據(jù)實(shí)際情況應(yīng)從四方面著手：

第一，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，首先要保存好手中現(xiàn)有的能證明存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證據(jù)，比如患者手中的門(mén)診病歷、藥費(fèi)單據(jù)、各種檢查診斷證明等材料。

第二，如果醫(yī)療糾紛是因?yàn)椤耙伤戚斠骸⑤斞⒆⑸洹⑺幬铩钡纫鸩涣己蠊麑?dǎo)致的，則患者應(yīng)當(dāng)立即要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者共同對(duì)治療使用的剩余藥物、液體及治療使用的針管、注射器具材料等“現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物”進(jìn)行封存。如果封存的“現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物”由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，則必須由患者或醫(yī)院代表共同對(duì)封存實(shí)物進(jìn)行簽字蓋章；如果需要檢驗(yàn)的，也應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)。在封存過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，患者應(yīng)該及時(shí)向當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政主管部門(mén)反映，以便在衛(wèi)生行政主管部門(mén)的干涉和見(jiàn)證下進(jìn)行封存和保管工作。

第三，如果患者是住院治療的，則應(yīng)當(dāng)注意對(duì)病歷復(fù)印和封存。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療慣例，門(mén)診病歷及相關(guān)的檢查影像資料由患者本人攜帶和保存，該部分資料一般不存在復(fù)印和封存的問(wèn)題。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療糾紛發(fā)生后，為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、涂改、隱匿病歷資料，患方應(yīng)立即要求對(duì)病歷材料予以復(fù)制，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋病歷復(fù)印專用章后交給患者家屬，在醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下將全部原始病歷材料裝在檔案袋中予以封存，在封口處簽名蓋章并寫(xiě)明封存日期。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)一般是在患者出院后，且將病歷交到檔案室保管后，才同意患者復(fù)印病歷。這里面存在一個(gè)時(shí)間差問(wèn)題，因此，患者可以根據(jù)自己對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程的懷疑，在與主治醫(yī)生或院方工作人員對(duì)話時(shí)，有針對(duì)性地詢問(wèn)并將通話過(guò)程進(jìn)行錄音取證。必要時(shí)，可以用相機(jī)或手機(jī)將醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的尚未歸檔的病歷拍下來(lái)保存，以防止病歷在歸檔前被篡改。

第四，如果醫(yī)療糾紛發(fā)生后造成患者死亡，除了注意上述幾點(diǎn)外，還應(yīng)該注意保留尸體，不要倉(cāng)促將尸體火化，以便將來(lái)為查明死因，尸檢使用。

最后說(shuō)一說(shuō)醫(yī)療糾紛案件中存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、篡改病歷問(wèn)題。曾經(jīng)有一起案件，起因是患者在醫(yī)院治療腰椎間盤(pán)突出疾病。出院5年后，因舊病復(fù)發(fā)患者偶然到另一家醫(yī)院治療時(shí)，才發(fā)現(xiàn)當(dāng)年手術(shù)時(shí)醫(yī)生不慎將斷裂后的手術(shù)鉗前端留在腰部的脊椎中。這么大的事情醫(yī)院竟然不告知患者，的確不可思議。律師建議通過(guò)訴訟處理——考慮到醫(yī)院可能會(huì)篡改病歷，在提起訴訟的同時(shí)申請(qǐng)了證據(jù)保全，要求法院保全病歷。而當(dāng)法院工作人員到醫(yī)院調(diào)取病歷時(shí)，醫(yī)務(wù)科就以保管病歷的人員出差在外無(wú)法提供等種種借口拖延，并承諾第二天主動(dòng)將病歷送到法院。而第二天卻果然發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病例頁(yè)碼和13處地方做了刮擦式修改。訴訟中，律師提出了院方篡改病歷，侵害患者對(duì)醫(yī)院診斷、治療過(guò)程和自身病況的知情權(quán)，造成無(wú)法確定該病歷的真假，而且《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條明確規(guī)定“嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或搶奪病歷資料”，院方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，賠償患者的全部損失。但院方辯稱“對(duì)病歷進(jìn)行修改是醫(yī)生的一項(xiàng)常規(guī)活動(dòng)，也是診療活動(dòng)中不可避免的，衛(wèi)生部關(guān)于病歷規(guī)范的相關(guān)文件也對(duì)此進(jìn)行了規(guī)定”，“在正常的診療活動(dòng)中，醫(yī)生根本不可能將病歷進(jìn)行完整記錄，往往要在事后進(jìn)行補(bǔ)記，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的一些錯(cuò)誤進(jìn)行修改”。但實(shí)際上，根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，“醫(yī)生在診療活動(dòng)結(jié)束后，可以在48小時(shí)內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行完善，如果發(fā)現(xiàn)文字上的錯(cuò)誤等，不得進(jìn)行涂改，可以用兩條斜杠劃去，在旁邊進(jìn)行補(bǔ)充、更正，同時(shí)必須注明修改者和日期。”這就可以看出正常修改和篡改的區(qū)別——即是否能對(duì)修改以前的內(nèi)容清晰可辨，能否還原診療時(shí)的真相。后來(lái)，該案幾經(jīng)周折，最終法院判決醫(yī)院承擔(dān)80%的責(zé)任。患者得到醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘鑒定費(fèi)、殘疾賠償金等共計(jì)12.71864萬(wàn)元。

現(xiàn)實(shí)中，對(duì)于私自篡改病歷的責(zé)任問(wèn)題，《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的批復(fù)》中規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，不如實(shí)提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。在《關(guān)于審理醫(yī)療賠償糾紛民事案件的若干意見(jiàn)(試行)》中也規(guī)定：一旦確定醫(yī)院涂改、偽造、隱匿和銷(xiāo)毀病歷資料，就可以直接認(rèn)定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)。2010年7月1日起施行的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條也明確規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。”其中一條即為“偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料”。