女性圍絕經期健康大講堂（之二十三）

□文 顏嘉楣

女性生殖衰老的特點與分期

老化是女人最害怕、最關注的主要問題之一。女性30歲以后隨著體內自身雌性激素水平的慢慢下降，生殖系統衰老的癥狀也隨之出現，常表現為生殖系統自潔凈物能力下降，陰道內積有陳年淤毒；抵抗力下降，容易感染細菌、炎癥易感易復發；性能力下降，夫妻生活不和諧；自身分泌能力下降，陰道干涸，月經紊亂，外陰和陰道上皮萎縮、變薄，陰道分泌物減少；皮膚干燥瘙癢，皺紋越來越多，色斑大量出現，頭發失去光澤而枯黃；體態肥贅，乳房下垂；失眠健忘，煩躁多疑，手腳冰涼等隱性更年期癥狀，時有眩暈感，恐懼感及孤獨寂寞、空虛感等。

生殖系統是生命的發源地，是保持女性特征和美麗容顏的根本，就如同花的根。生殖衰老往往是女人開始變老的前奏和重要誘因，但長久以來，生殖系統的健康卻常常為女性所忽視。

人類女性的生殖衰老具有明顯的物種特征和性別特征

與非靈長類雌性動物相比，人類女性的生殖功能從成熟狀態衰退至無功能狀態（絕經）遠遠早于其他器官系統。也就是說，由于女性生殖器官系統衰老的速度明顯快于其他器官系統，后者在生殖能力終結時，個體生命也終止或幾將終止，生殖僅為或主要為繁衍自身物種之用；與多種非人類雌性靈長類相比，婦女絕經發生在中年，而后者發生在晚年，人類壽命更長，而且還在緩慢延長，因此，生殖衰老后的生存時間也更長，并將繼續延長；與男性相比，女性生殖衰老明顯早于軀體衰老，男性的生殖衰老是在生命晚期，其軀體衰老常發生在精子不能產生之前。對女性生殖衰老的關注不僅表現在對其進化機制的探研方面，而且反映在發現和應對婦女在生殖衰老不同階段所面臨健康問題的方方面面：如生育力的改變，相關癥狀的閑擾，與生殖衰老相聯系的健康問題。女性生殖衰老不是一個事件，而是一個連續、漸進、又呈階段性特征的進展過程，也就是說它本身就包括了一個系列過程。人類女性生殖怎樣走向衰老、經歷了哪些變化、哪些過程、它們之間有怎樣的聯系、對整體產生了什么樣的影響、有哪些臨床問題需要應對等都是學者們要關注的問題。

女性生殖衰老過程并非呈線性發展

女性生殖衰老——從成熟狀態衰退，最直接的原因是卵巢中卵母細胞的加速減少至耗盡，它是隨著通過募集、選擇至排卵或閉鎖，卵母細胞減少加快的過程而進展的，是一個與生育期階段內年齡增長聯系的演變過程。女性出生后，卵母細胞的減少并不是以一個恒定速度進展，生育期及其后生殖衰老的過程也不呈現為線性發展。

女性生殖衰老有一個明顯加速的階段。37～38歲時是始基卵泡數減少速度加快的拐點，構成了所謂的“折棍”現象，拐點年齡卵泡數約為2.5萬個，絕經時減至1000個左右。即絕經前10余年女性卵泡減少的速度加快，生殖衰老速度也隨之加快。女性生殖衰老，顧名思義應該是指卵巢生育功能的衰退，即生殖能力的下降，大約從近30歲開始，35歲后加速。從這個角度來說，生殖衰老的起點應該為25～30歲。

生殖衰老進程有明顯的個體性

婦女絕經意味著女性生殖能力的終結。正常婦女在一個相當大的年齡范圍內絕經（大于40歲，小于60歲），這意味著婦女擁有的卵母細胞基數明顯不同，或者其減少的速度明顯不同，表明生殖衰老的進程存在明顯的個體性。生殖衰老進程還受民族、種族、文化、地域、生活方式和社會經濟狀況等因素所影響。除遺傳因素（如與種族相關的基因組不同）的影響外，女性早期所處內外部環境，如生活習慣、飲食、疾病等，也可能成為生殖衰老在不同時間啟動的一個觸發因素；其他的因素，如吸煙或不經意間暴露于不良環境等，也可能會產生影響。生殖衰老過程，在人群存在一個普遍適用的規律；但就個體而言，發生的時間可早或晚，進程也可快或慢。每個個體的衰老進程是她所受多種復雜因素相互作用的結果。生殖衰老在時間學和癥狀學意義上，不同個體的表現是不同的。

有關醫療保健已成為現代醫學的重要內容

據《中國統計年鑒》衛生部2010、2012年中國計生統計提要報告，新中國成立前，我國女性的平均預期壽命約為35歲（最近報告稱，為47歲）；1973～1975年，女性平均壽命已達66.3歲；1990年達70.5歲；2000年達73.3歲；2010年已達75.9歲。另有報告，目前北京市人均期望壽命現已突破81歲。2013年度上海市婦女兒童工作委員會擴大會議稱，上海女性平均期望壽命在2011年升至84.8歲。

附表：STRAW+10分期系統分期 -5 -4 -3b -3a 一2 -1 +la +lb +lc 2術語生育期 絕經過渡期 絕經后期早期 峰期 晚期 早期 晚期 早期 晚期圍絕經期持續時間 可變 可變 1～3年 2年（1+1) 3～6年 余生主要標準月經周期 可變到規律 規律 規律經期／周期長度變化輕微周期長度可變性增加***停經間隔≥60天可變* ↑可變 ↑≥25 U/L** ↑可變 穩定AMH 低低 低 低 低 極低抑制素B 低 低 低 低 低 極低竇卵泡數 低 低 低 低 極低 極低描述性特征癥狀 血管舒縮癥狀可能 血管舒縮癥狀很可能 泌尿生殖萎縮癥狀增加注：*在周期第2～5天取血；**依據現用的國際標準大約的預期水平；***相鄰周期長度變異≥7天，首次出現后的10個周期內重復發生；↑=升高支持標準內分泌FSH

與女性生殖衰老聯系較密切的年齡段為35～59歲。在2012年中國衛生統計提要中，人口年齡的構成(%)顯示：35～59歲的女性人口占總人口比例在1990年為12.09%，到2009年增長到20.44%，約有2.7億。59歲之后的女性比例也由1990年的4.49%，升至2009年的7.33%，這兩個數字仍在繼續增長。而絕經年齡并沒有推后，遠早于預期壽命，就使得愈來愈多的婦女，其生命時期的30%～40%將在絕經后度過。在全球，這兩個年齡段女性人口的明顯增加意味著，能經歷生殖衰老全過程及其后的女性人數明顯增加。當人口增長、壽命延長，并且超過50歲的個體與人口的比例較大時，特別針對生殖衰老過程的醫療保健就自然成為現代醫學的一個重要方面。數十年來，女性生殖及其衰老相關健康的研究和實踐歷程已經顯示出在這方面的需求。

女性生殖衰老的分期

女性生殖系統由內生殖器(卵巢、輸卵管、子宮及陰道)、外生殖器（陰唇、陰蒂及陰道前庭）和乳房三部份組成。卵巢的功能是產生成熟的卵子和分泌女性激素(雌激素和孕激素)。雌激素能促進女性生殖器官的生長發育和第二性征的出現，孕激素(也稱黃體酮)能促進子宮內膜的生長，從而保證受精卵的植入和維持妊娠；子宮是孕育胎兒的搖籃，女性朋友們都熟悉的每個月的“老朋友”——月經也是在這里產生的；陰道為性交器官及月經血排出與胎兒娩出的通道；女性的乳房是哺育后代的重要器官，也是女性重要的性器官，在兩性活動中占有重要位置。

下丘腦—垂體—卵巢軸系(HPO)功能的生理發生、發育、成熟和衰退，是女性一生生理分期的基礎。過去學者們將出生后女性一生大致分為新生兒期、兒童期、青春期、生育期、更年期和老年期。

生殖衰老研討會分期系統（STRAW）的女性生殖衰老更新標準（STRAW+10）已于2012年2月15日刊載于《絕經》、《更年期》、《生殖與不孕》和《臨床內分泌與代謝雜志》。此更新標準反映了過去10年間生殖衰老的重要知識進展，并為臨床醫生和研究者評估生殖衰老提供了更為廣泛和細致的指標。

既往的STRAW分期系統被廣泛視為通過絕經描述生殖衰老特征的金標準，但由于無法持續定量，該系統省略了諸多有關生物標志物的內容。其推薦內容局限于月經周期出血標準和促卵泡激素（FSH）定性標準，并且相關標準僅適用于健康女性。

STRAW工作組于2011年11月再次召集對該分期系統進行了更新；其主要目標是評估最后一次月經前后下丘腦—垂體—卵巢功能發生的關鍵性變化的認知進展。由來自于5個國家的多學科專家組成的研討組對眾多女性隊列研究資料進行了篩查，并對不同臨床、社會經濟和文化背景的亞組人群資料進行了評估。

相較于STRAW分期系統，STRAW+10的關鍵更新點包括：用于絕經過渡期早期和晚期的出血標準被加以簡化；評估育齡期晚期（-3期）和絕經早期（+1期）的標準被修改，以反映目前更為準確的資料；絕經過渡期晚期（-1期）和絕經早期（+1期）增加了相關新信息。

此外，STRAW+10新標準幾乎適用于所有女性，無論其年齡、人口統計學、體重指數（BMI）或生活方式特征如何。

STRAW+10納入了抗苗勒管激素和卵泡計數等指標；上述指標有助于追蹤生育潛力，并且表現優于FSH等更為傳統的指標。新標準將有助于臨床醫師和女性就生育潛力和輔助生殖技術成功預期做出現實決策。新分期系統證實女性在最后一次月經后1年或2年后雌激素水平將持續降低；這對改善相關癥狀的臨床措施具有重要意義。絕經后，年齡較大的女性應認識到自身可能出現陰道干燥、性交不適和潛在的泌尿系統癥狀等雌激素長期缺乏的進一步的表現。