甲狀腺腫瘤手術時喉返神經和甲狀旁腺損傷的預防

陳仁紅 王琴

甲狀腺腫瘤手術時喉返神經和甲狀旁腺損傷的預防

陳仁紅 王琴

目的探討甲狀腺腫瘤手術時喉返神經和甲狀旁腺損傷的預防。方法本次研究選擇的對象共80例，均為我院2010年2月至2012年9月收治的甲狀腺腫瘤手術患者，隨機按觀察組和對照組各40例劃分，對照組采用常規術式，觀察組行環甲間隙入路喉返神經暴露術，回顧兩組臨床資料。結果觀察組喉返神經損傷1例，以術后次日聲音出現嘶啞為主要臨床表現，行3個月隨訪觀察后呈正常恢復，無甲狀旁腺損傷；對照組喉返神經損傷3例，占7.5%，甲狀旁腺損傷2例，占5%，差異有統計學意義。結論甲狀腺腫瘤時，采用環甲間隙入路，暴露喉返神經的方式開展手術，可降低甲狀旁腺和喉返神經損傷率，起到較理想的預防損傷的作用，值得在臨床廣泛開展應用。

甲狀腺腫瘤手術；喉返神經損傷；甲狀旁腺損傷；預防

甲狀腺腫瘤手術在耳鼻咽喉頭頸外科中較為常見，手術過程中難點在于對甲狀旁腺、喉返神經的保護，以降低飲食嗆咳、聲音嘶啞、不能發高音、手足抽搐或麻木等并發癥發生率，制定一種有效且科學的手術方法加以預防具有非常重要的臨床意義[1]。本次研究選擇的對象共80例，均為我院2010年2月至2012年9月收治的甲狀腺腫瘤手術患者，隨機按觀察組和對照組各40例劃分，對照組采用常規術式，觀察組行環甲間隙入路喉返神經暴露術，回顧兩組臨床資料，現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究選擇的對象共80例，男9例，女71例，年齡31～72歲，平均(45.9±2.3)歲。結節性雙側甲狀腺腫、甲狀腺癌37例，單側36例，其他7例。隨機按觀察組和對照組各40例劃分，兩組在一般情況上具有可比性，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 對照組40例在與甲狀腺腺體處貼近的位置切斷并結扎甲狀腺下動脈前、后分支，喉返神經不暴露，保留甲狀腺后包膜，直接完成甲狀腺葉次或全切除術。觀察組甲狀腺從環甲間隙即開始暴露和解剖，暴露喉返神經，完成甲狀腺腺葉的切除。具體實施步驟如上：頸部皮膚常規切開，左右帶狀肌自頸白線分開，甲狀腺暴露，對甲狀腺靜脈行結扎操作，向下側拉甲狀腺，甲狀腺上極應用直角鉗向外下側拉，在環甲肌間與甲狀腺上級形成術野即環甲間隙，經此區域血管行電凝或結扎。識別喉上神經外側支后，與上級分離并加強保護，并識別上甲狀旁腺，順時針翻轉甲狀腺峽部，找出甲狀腺峽部平面，上提，手術順時針從甲狀腺下極向上進行。或找出下甲狀旁腺，自甲狀腺上分離，對甲狀腺血管進行結扎，并尋找喉返神經，可在甲狀腺峽部夾一血管鉗，利于喉返神經的查找。喉返神經可運用甲狀腺脫帽手術從甲狀腺上分離，安全分離上甲狀旁腺，將甲狀腺峽部切斷，切除腺葉，即獲得清晰的甲狀旁腺和喉返神經[2]。

1.3統計學方法 統計學軟件采用SPSS 13.0版，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

觀察組喉返神經損傷1例，以術后次日聲音出現撕啞為主要臨床表現，行3個月隨訪觀察后呈正常恢復，無甲狀旁腺損傷；對照組喉返神經損傷3例，占7.5%，甲狀旁腺損傷2例，占5%，差異有統計學意義。見表1。

表1 兩組不良情況發生比較(例，%)

注:*與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)

3 討論

研究顯示，在峽部切除術及甲狀腺葉切除術中，對甲狀腺下動、靜脈處理前，先對神經區解剖，將喉返神經暴露，將30名，再對甲狀腺上、下級進行處理，可使喉返神經損傷率顯著減少。解剖神經區手術均在直視下完成，以對神經區加以保護。故，為對喉返神經損傷進行預防，先將其處于暴露狀態下，加強防護，手術在直視下完成。對喉返神經進行解剖的過程，為易損傷喉返神經的過程，喉返神經暴露以減少損傷機會為目的。需加強喉返神經解剖的了解，并掌握經解剖變異，術中注意喉返神經與甲狀腺下動脈的關系。避免喉返神經在術中損傷，可緊貼腺體，在對甲狀腺上極分離時，對甲狀腺上動、靜脈行結扎操作。對甲狀腺下極進行分離時，先找出并暴露喉返神經，予以保護，再對甲狀腺下動、靜脈進行處理。同時，甲狀腺有較豐富的血供，需嚴密止血，術野保持清晰，以對神經和血管識別，降低甲狀旁腺和喉返神經的損傷率。離斷甲狀腺上極后，防止過度向下有所突破拉，以免于環甲肌下緣入喉處，損傷喉返神經。甲狀腺部分切除后，注意不要過深縫合殘余甲狀腺組織，以減少神經誤扎[3]。

甲狀腺手術中，大量研究證實，環甲間隙為手術較理想的開始點，可在對喉上神經外側支未造成損傷的前提下，將甲狀腺上極血管安全可靠的結扎，且上甲狀旁腺較易找到，進而降低甲狀旁腺和喉返神經的損傷率[4]。結合本次研究顯示，觀察組喉返神經損傷1例，以術后次日聲音出現嘶啞為主要臨床表現，行3個月隨訪觀察后呈正常恢復，無甲狀旁腺損傷；對照組喉返神經損傷3例，占7.5%，甲狀旁腺損傷2例，占5%，差異有統計學意義。

綜上，甲狀腺腫瘤時，采用環甲間隙入路，暴露喉返神經的方式開展手術，可降低甲狀旁腺和喉返神經損傷率，起到較理想的預防損傷的作用，值得在臨床廣泛開展應用。

[1] 金善恩，盧仙球，郭滔，等. 甲狀腺腫瘤手術時喉返神經損傷的預防. 浙江臨床醫學,2005,(9): 917-918.

[2] 李權忠. 全程顯露喉返神經在甲狀腺腫瘤手術中的應用體會. 山西醫藥雜志,2010,(2): 149-151.

[3] 吳應虬. 解剖顯露喉返神經在甲狀腺腫瘤手術中的意義. 當代醫學(學術版),2008,(4)：53-55.

[4] 喬維軍. 良性甲狀腺腫瘤手術喉返神經損傷原因及預防. 中國普通外科雜志, 2011,(5)：458-460.

723500 陜西省西鄉縣人民醫院耳鼻喉科