兒科重癥監護室內患兒院內感染的預防與控制

李樹軍 趙麗 姚金華 貴艷玲

兒科重癥監護室內患兒院內感染的預防與控制

李樹軍 趙麗 姚金華 貴艷玲

目的探討預防兒科重癥監護室(簡稱PICU)內患兒院內感染的有效預防措施和方法。方法對2010年10月至2012年10月之間，我院PICU發生的院內感染者進行回顧性調查分析。結果PICU醫院感染的發生率為8.76%,顯著高于普通病房。其中呼吸道感染占46.95%,侵入性操作中氣管切開或氣管插管患者發生的醫院感染占其中的55.45%,是PICU發生醫院感染最危險的因素。結論加強環境管理，降低環境污染，嚴格洗手制度，嚴格管理侵入性操作,加強口部護理，合理使用抗生素等方法, 并定時進行效果監測,發現院感患兒，及時查找原因,及時整改。通過這些措施的落實, 可以有效地控制與預防PICU的院內感染。

重癥監護室;兒科;院內感染;控制;預防

當前,院內感染已經成為一個重要的公共衛生問題,是臨床醫學，預防醫學和醫院管理學的一大課題。院內感染(nosocominal infections)又稱醫院獲得性感染(nosocominally acquired infections)， 是指患者或醫護人員在醫院內獲得感染并產生臨床癥狀，臨床上將人院 后發生的感染稱為院內獲得性感染， 此概念適用于住院的兒童和成人。

PICU的醫院感染要比普通病房高出3～4倍[1]，PICU患兒一旦發生醫院感染,則會加重患者的原發病,使病情復雜惡化,引起多器官功能衰竭,增加患者的死亡率,同時由于PICU患兒的流動性大,常會隨著患兒的轉出而造成在醫院內的感染流行。現結合我院兒科重癥監護室工作多年的臨床實踐,就控制預防重癥監護室感染的措施總結體會如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年10月至2012年10月入住我院PICU的患兒(住PICU24 h內的全麻醉恢復患兒為排除病例)共1050例，其中男608例,女442例,年齡1月至12歲,平均年齡6.2歲。小兒外科手術患者63例，內科患者987例。

1.2方法 醫院感染率通過查閱同期2年的我院醫院感染通訊中年度普通病房中兒科住院患兒醫院感染管理質量評估與反饋的材料獲得，醫院感染的診斷按照衛生部2001年1月下發的醫院感染診斷標準(試行),經臨床表現，胸片，血液檢查，細菌學檢查如：體液培養結果確診。

2 結果

2.1PICU與普通兒科病房中醫院感染率比較 見表1。

表1 ICU與全院普通兒科病房中 醫院感染率比較

2.2醫院感染各部位感染率比較 見表2。

2.3經過單因素分析，兒科發生醫院感染的危險因素(P<0.05)為：機械通氣、其他有創操作(氣管插管、淺靜脈置管、外周置入中心靜脈導管(PICC)、置各種引流管)、住院時間、免疫抑制劑應用、廣譜抗生素應用。見表3。

2.4多因素分析 對上述這些與醫院感染危險因素進行多因素logistic回歸分析，得出影響最大的因素是機械通氣(P=0.001，OR =6.887)、其他有創操作(P=0.005，OR =5.012)、住PICU時間≥15 d(P=0.004，OR =3.362)。見表4。

表2 感染各部位的感染率

表3 兒科住院患兒醫院感染相關因素的單因素分析(n=1050)

表4 醫院感染危險因素多因素分析

3 討論

3.1兒科重癥監護病房，因接收的患者多為病情危重而且復雜，同時接受侵入性診療較多，抵抗力低,而使得醫院感染發生率顯著高于普通病房。隨著醫院新技術新療法的開展,更增加了院內感染的機會。因此成為嚴重威脅患者生命的重要因素之一。

在98例醫院感染中,以呼吸道感染最多,占46.95%;其次為泌尿道和胃腸道感染,各占32.65%、10.20%。呼吸道感染是醫院獲得性感染中最常見的疾病之一。通過對呼吸道感染患者的病原體分析,病原體為肺炎克雷白菌，金黃色葡萄球菌和大腸桿菌位列前三。同時有耐甲氧西林葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌的發生。二重以上的感染率有增加趨勢，此可能與目前耐藥菌株的增多有關

通過多因素回歸分析，本文發現機械通氣、有創操作、在PICU停留時間超過15 d是統計學意義的危險因素。PICU醫院感染發生率遠高于同期普通病房，主要與入住PICU患兒的病情特點有關。

有創性操作及其持續使用大大增加了醫院感染的發生。研究表明，機械通氣與醫院感染密切相關，呼吸機相關性肺炎的直接原因是氣管內插管下機械通氣治療[2]，而且重新插管、持續機械通氣和氣管內吸出術會顯著增加呼吸機相關性肺炎的危險[3]。

本結果顯示：由機械通氣所引起的院內感染占46.95%,遠遠高于其他操作技術所引起的院內感染,分析其原因，由于患者行氣管插管或氣管切開后,破壞了上呼吸道屏障,削弱了纖毛清除運動和咳嗽反射,降低了上呼吸道防御功能,使鼻咽、口腔細菌隨著導管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下漏,進入氣管肺組織造成呼吸道感染有關。另外,PICU患者機械通氣治療中器械污染和交叉感染也是PICU患者發生下呼吸道感染的重要因素。PICU環境中,空氣和醫務人員手的細菌污染也是造成下呼吸道感染不可忽視的因素。留置導尿也是醫院泌尿道感染的主要原因。

本資料中經過多因素回歸分析，機械通氣與醫院感染具有顯著的相關性，血管內導管留置與晚發的膿毒血癥有密切的關系,很多膿毒血癥都是因導管周圍細菌定植所引起的[4]。氣管插管、外周置入中心靜脈導管(PICC)等有創操作在PICU很常見的，多因素分析提示它們具統計學意義。

總之，PICU要降低院內感染，必須從強化洗手、有創操作的管理、口腔護理三個主要方面入手。物體表面的消毒是空氣消毒的基礎[5]。

嚴格認真進行洗手，在處理不同患者或直接接觸同一患者不同部位前后必須認真洗手。有研究表明通過醫務人員的手傳播細菌引起院內感染的比例高達30%左右。同時據國外報道,醫院感染80%是由手引起的,醫務人員在8 h內洗手4次,可使院內感染率降低30%[6]。要減少口腔細菌的定植需加強口腔護理，目前我們應用1%的碳酸氫鈉，進行口腔護理取得不錯的效果，弱堿性的藥物可以抑制細菌的繁殖。

綜上所述, PICU作為院內感染的高危科室。根據有關的標準和要求,高度重視完善質控,落實質控措施,制定控制院內感染的具體方法和要求，及時進行效果監測,發現不合標準者及時查找原因,及時整改建立有效的預防醫院感染措施,對控制醫院感染的發生率,降低患者的死亡率有十分重要的意義。

[1] Becerra MR. Tantalean JA， Suarez VJ， et al. ElcIidemiologic surveillance of nosocomial infections in a Pediatric Intensive Care Unit of a developing country. BMC Pedia，2010，10：66.

[2] Morinec J， lacaboni J， McNett M. Risk factors and interventions for ventilator-associated pneumonia in pediatric patients. J Pedi-at Nurs，2012，[Epub ahead of print].

[3] Yuan TM, Chen LH, Yu HM. Risk factors and outcomes for ventilator-associated pneumonia in neonatal intensive care unit patients. J Perinat Med, 2007,35(4):334-8.

[4] Schonenberger M， Forster C， Siegemund M， et al. Catheter related-blood stream infections in critically ill patients with continu. OUS haemo(dia)filtration and temporary non. tunnelled vascular aCCeSS. Swiss Med Wkly，2011,141：w13294.

[5] 黨紅星，許峰.PICU環境控制與院內感染.中國小兒急救醫學,2012,19(4),333-336.

[6] Pineock T， Bernstein P， Warthman S， et al. Bundling hand hygiene interventions and measurement to decrease health-case-as-associatedinfections. Am J Infect Control，2012，40(4Suppl 1)：S18.27.

453100 新鄉醫學院第一附屬醫院PICU(李樹軍 趙麗 姚金華)，護理部(貴艷玲)