咽部肌群電刺激聯合冰刺激治療卒中后吞咽障礙患者療效分析

吳庭書 吳衛華 謝崇武 段麗瓊

咽部肌群電刺激聯合冰刺激治療卒中后吞咽障礙患者療效分析

吳庭書 吳衛華 謝崇武 段麗瓊

目的觀察咽部肌群電刺激(PMES)聯合冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙(PSD)患者的療效。方法對經吞咽障礙功能分級標準確診的110例PSD患者隨機分為三組，PMES聯合冰刺激治療組40例；PMES治療組40例；冰刺激治療組30例。治療前和治療后14 d進行吞咽功能評分，并進行組間比較。觀察不良反應。結果治療前3組吞咽功能評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3組吞咽功能評分比較有統計學意義(F=23.61，P<0.05)，聯合治療組吞咽功能評分明顯高于其他2組(t=6.57; 7.81，P< 0.05)，PMES治療組高于單純冰刺激治療組。結論PMES聯合冰刺激訓練治療PSD有顯著療效；PMES聯合冰刺激治療優于單一的康復治療。

咽部肌群電刺激；冰刺激；卒中后吞咽困難

吞咽障礙是卒中的常見并發癥。卒中后吞咽困難(post-stroke dysphagia, PSD)可導致肺部感染、營養障礙甚至窒等，是急性腦卒中患者預后不良的獨立危險因素[1]。因此，對PSD患者早期篩查、及時診治，對提高生存率和生活質量，降低病殘率和死亡率有重要的臨床價值和社會意義。近年來應用咽部肌群電刺激(Pharyngeal muscles electrical stimulation, PMES)和冰刺激治療吞咽障礙逐漸運用于臨床[2, 3]，但聯合治療有效性及安全性報道較少。本研究選擇PMES聯合冰刺激治療卒中后吞咽障礙患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所有病例為2011年7月至2012年12月我院神經內科收治的PSD患者110例患者均經吞咽功能分級(Dysphagia grading scores)確診，男72例、女38例，其腦梗死87例，腦出血23例，年齡52～80歲，平均(65±7.5)歲。入選標準: ①符合中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的診斷要點，并經CT或MRI確診②首次發病或有腦卒中病史，但之前無吞咽障礙③患者神志清楚，病程≤7 d，年齡≤85歲。排除標準:①嚴重心肺功能不全或病情危重②胃管反流者③不能配合或不愿意接受治療者。將110例PSD患者按時間先后隨機分為3組，NMES聯合冰刺激治療組40例；PMES治療組40例；冰刺激治療組30例。3組間年齡、性別等方面差異無統計學意義。

1.2治療方法

1.2.1一般治療 腦梗死患者給予拜阿斯匹林、胞磷膽堿、血塞通等；腦出血患者給予甘露醇及控制血壓等對癥治療。

1.2.2PMES治療組 除一般治療外。使用VitalStim電刺激治療儀進行PMES治療。參數設置為:雙向波，波寬700 ms，1 kΩ電荷，波幅0～25 mA(±10%)，連續性刺激。電極放置:第一電極放置于舌骨上方，第二電極放置于第一電極下甲狀腺上切跡上方，第三、第四電極于前兩電極之間等間距放置，所有電極沿頸前正中線垂直排列。電極放置好后打開電源，患者連續反饋，有感覺刺痛，逐漸變為輕度燒灼感，再加強變為抓撓感時，表明運動收縮達到恰當水平，保持該刺激強度。PMES治療30 min/次，2次/d，14 d為一個療程。

1.2.3冰刺激治療組 在一般治療的基礎上，采用自制棉棒(棉棒作方法:長棉簽蘸生理鹽水后放入醫用儲槽置冰箱冷凍室中，-4℃冰凍1～2 h)，沿著患者前腭弓、 軟腭、 咽喉壁、舌面及舌體兩側反復涂擦刺激，刺激間歇要求患者嘗試做咽唾液動作。2次/d，每次刺激約15 min。

1.2.4PMES聯合冰刺激治療組 一般治療基礎上，PMES治療加用冰刺激治療。

1.3療效評價 所有患者均在治療前、治療14 d進行吞咽功能評定。根據腦卒中吞咽障礙7級功能分級進行吞咽功能評分[4]，1～7級分別標記為1～7分。同時觀察有無不良反應發生。療效判斷標準:①基本痊愈:評分為7分②顯著進步:治療后吞咽功能評分提高3～5分③進步:治療后該評分提高1～2分，但未達7分④無效:治療后吞咽功能評分未提高或降低。

2 結果

2.1治療前后吞咽功能評分 治療前3組的吞咽功能評分比較差異無統計學意義(F=1.35，P>0.05)，治療14 d，3組吞咽功能評分較治療前均提高(t= 4.56，4.78，5. 12，P< 0.05)；組間比較顯示3組吞咽功能評分比較差異有統計學意義(F=47. 65，P< 0.05)。其中PMES聯合冰刺激治療組吞咽功能評分高于其他2組(t=6.57；t=7.81，P<0.05)；PMES治療組高于冰刺激治療組(t=5.58，P<0.05)。整個治療中，3例患者因接觸不良導致局部麻木感，調整電極后癥狀消失，其余未見不良反應。

表1 3組治療前、治療20 d 吞咽功能評分比較

注:與治療前比較▲P<0.05，治療后組間比較☆P<0.05

2.2治療14 d后臨床療效比較 治療后14 d后，PMES聯合冰刺激治療組顯效34例(85%)，進步4例，無效2例，有效率為95%； PMES治療組顯效32 (80%)，進步5例，無效3例，有效率為92.5%；冰刺激治療組顯效18例(65%)，進步7例，有效率為83.3%；3組總有效率比較差異無統計學意義(χ2=2.38,P>0.05)，顯效率比較差異有統計學意義(χ2=6.24,P<0.05)；兩兩比較顯示:PMES聯合冰刺激治療組，PMES治療組有效率，顯效率均高于冰刺激治療組；PMES聯合冰刺激治療組與PMES治療組顯效率比較差異無統計學意義。

表2 組間臨床療效比較 (例)

注:與冰刺激治療組比較▲P<0.05；與PMES治療組比較☆P<0.05

3 討論

腦卒中后吞咽障礙的評定和治療是腦卒中治療的重要組成部分，是改善腦卒中患者預后、減少吸入性肺炎、改善構音障礙、提高患者生活質量、降低致殘率的關鍵。早期正確的康復治療可使80%以上患者的吞咽功能得到恢復或減輕[5]。

Vitalstim電刺激儀是近年來用于吞咽障礙治療的新型技術，一項Meta分析表明，PMES治療吞咽障礙安全、有效、療效可能持久，但目前的臨床實驗數據還難以支持其廣泛應用[6]。Vitalstim治療儀利用一定強度的電流通過預設的刺激程序來刺激咽部肌肉，誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。其發放的低頻脈沖電流可使肌肉收縮，協助吞咽，防止肌肉萎縮。冰刺激法是另一種臨床常用的PSD康復治療方法，通過直接刺激引發局部肌肉收縮，強化肌肉協調性，提高肌肉和黏膜對食物的敏感性，以改善吞咽功能，防止吞咽肌群廢用性萎縮[7]。Lim KB等認為，PMES結合康復訓練和溫度觸覺刺激，療效優于單純熱觸覺刺[9]。PMES電刺激聯合冰刺激治療PSD療效肯定，并且方法簡便、無創、易操作、對患者的配合程度要求較低，無明顯不良反應，是PSD患者治療的一種較為理想的治療方法。

[1] Smithard DG, Smeeton NC, Wolfe CD. Long-term outcome after stroke: does dysphagia matter. Age Ageing, 2007,36(1):90-4.

[2] 張華, 晉丹丹, 李娜, 等. 神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽困難的療效觀察. 臨床神經病學雜志, 2010,23(5):384-385.

[3] 李曙光. 冰刺激治療腦干梗死患者吞咽障礙的療效觀察. 中華全科醫學, 2010,08(8):994-995.

[4] 高懷民. 腦卒中吞咽障礙的7級功能分級評價. 現代康復, 2001,5(19):78.

[5] Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovasc Dis, 2000,10(5):380-6.

[6] Carnaby-Mann GD, Crary MA. Examining the evidence on neuromuscular electrical stimulation for swallowing: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007,133(6):564-71.

[7] 闞保紅, 常靜玲, 高穎. 卒中后吞咽困難的中西醫治療進展. 中國康復理論與實踐, 2012,18(1):56-58.

[8] 李曙光. 冰刺激治療腦干梗死患者吞咽障礙的療效觀察. 中華全科醫學, 2010,08(8):994-995.

[9] Lim KB, Lee HJ, Lim SS, et al. Neuromuscular electrical and thermal-tactile stimulation for dysphagia caused by stroke: a randomized controlled trial. J Rehabil Med, 2009,41(3):174-8.

EffectofPharyngealmuscleselectricalstimulationcombinedIcestimulationontreatingpost-strokedysphagia

WUTing-shu，WUWei-hua，XIEChong-wu,etal.

Departmentofneurology，ChuxiongPeople’sHospital，Chuxiong675000,China

ObjectiveTo observe effect of Pharyngeal muscles electrical stimulation(PMES) combined Ice stimulation treating post-stroke dysphagia(PSD).Methods110 patients with PDS diagnosed by Dysphagia grading scores were divided into three groups randomly，combined treatment group(n=40)，PMES group(n=40)，and Ice stimulation group(n=30). Three groups

routine medical treatment 14 days. Dysphagia grading scores of three groups were evulated and compared before and after14 days of treatment.ResultsDysphagia grading scores of the three groups were higher than before treatment；Dysphagia grading scores of the combined treatment group were higher than the PMES group and the Ice stimulation group (t= 6.57；t= 7.81，P<0.05)；SSA scores of the PMES group were higher than the Ice stimulation group(t=5.58，P<0.05).ConclusionThe efficacy of PMES combined Ice stimulation on PSD is safety and satisfactory. PMES therapy is better than only Ice stimulation therapy.

Pharyngeal muscles electrical stimulation；Lce stimulation；Post-stroke dysphagia

675000 楚雄州人民醫院神經內二科