橈動脈與股動脈入路在行冠狀動脈介入術的療效評價

張春震 趙郁

橈動脈與股動脈入路在行冠狀動脈介入術的療效評價

張春震 趙郁

目的探討和比較經橈動脈途徑和股動脈途徑行冠狀動脈介入治療的療效。方法選擇2009 年10月至2012 年10月在我院住院的100 例冠心病患者，根據穿刺入路把患者分為橈動脈組和股動脈組，每組各50 例，評價兩組患者的穿刺時間、住院時間以及術后并發癥等。結果與股動脈組相比，橈動脈組的穿刺時間、住院臥床時間明顯縮短，P< 0.05。且橈動脈組術后出現并發癥的發生率明顯降低，P< 0.05，兩組冠狀動脈介入診療時間無明顯差別。結論相對于股動脈入路，經橈動脈行冠狀動脈介入治療的術后并發癥相對較少，并且住院時間較短，從而增加了患者的耐受性和依從性。

橈動脈；股動脈；急性冠脈綜合征；冠狀動脈介入治療

隨著生活水平的提高,人均壽命的延長,我國冠心病的發病率和病死率也逐年增高，因此不斷完善和提高冠心病的診療技術的非常重要。1992 年，Kiemeni 等首次經橈動脈行PCI以來，隨著介入技術的不斷進步和器材的不斷更新，經橈動脈介入診療越來越普及，甚至大有超越經股動脈途徑的趨勢。Kiemeni等的研究顯示，經橈動脈途徑與經股動脈途徑相比，在手術成功率、心臟并發癥發生率、器材消耗、X 線曝光時間等方面比較，二者不分伯仲。基于此種情況，本研究回顧性分析了近3年本院行冠狀動脈造影(CAG)、經皮冠狀動脈腔內成形術 (PCI) 的100例冠心病患者，各有50人分別選擇了橈動脈穿刺途徑和股動脈組途徑，對兩組患者的穿刺時間、住院時間以及術后并發癥等方面進行評價。具體情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年10月至2012年10月住院行選擇性CAG 和/或PCI 的冠心病患者100 例。

根據穿刺途徑將其分為橈動脈組(A 組)和股動脈組(B 組)，每組各50 例。所有患者均符合冠狀動脈介入治療的適應證[1]。50 例橈動脈A組患者中，男性患者28例，女性患者22 例，年齡40～78 歲；50 例股動脈B組患者中，男性患者26例，女性患者24 例，年齡42～79 歲。兩組在年齡、性別和原發病等方面差異無統計學意義，具有可比性，P> 0.05。

表1 兩組患者一般資料和危險因素比較

注: 與B 組比較，P> 0.05

1.2治療方法 兩組均術前給予口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d，服用3～7 d。常規進行血常規、離子以及肝功能檢查等，做好雙側肢體皮膚準備，要求患者于術前4 h內禁食。

1.2.1橈動脈組 首先行Allen 試驗，Allen 試驗陽性是橈動脈穿刺的適應證。患者手臂自然平伸外展，置于臂托上，將腕部墊起以利于穿刺。常規選右橈骨莖突近端橈動脈搏動最強處或稍上方為穿刺點，若尺動脈搏動較橈動脈明顯可選擇尺動脈穿刺。消毒區域為手掌至肘關節上1 /3，同時消毒腹股溝部備用。常用Cordis 公司的橈動脈專用穿刺包，內含21 號穿刺針、25 cm 0.019 英寸直導絲及11 cm 6F 鞘管。穿刺前首先摸清橈動脈的走行，選擇搏動最強、走行直的部位穿刺。穿刺點一般在橈骨莖突近心端1 cm 處，如果該部位橈動脈迂曲，可再向近心端移1～2 cm。避開淺表靜脈，1% 利多卡因1～2 ml局部麻醉，進針方向與橈動脈走行方向一致，角度為30°～60°，在橈動脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。送人導引鋼絲，撤除穿刺針，刀刃朝上，切開皮膚及皮下組織，沿鋼絲送入6F 橈動脈鞘管。隨后鞘內注入肝素2 000 U，硝酸甘油200 μg，以防橈動脈痙攣[2]。根據造影結果如主支血管狹窄程度≥75%，即考慮行PCI。介入手術方法:選用6F Judkins 型造影導管造影，而后根據冠脈病變特點選用指引導管、指引導絲及球囊支架等，按常規完成PCI 手術，治療與癥狀相關的血管病變(“罪犯”血管)。術畢拔出鞘管，普通彈力止血帶加壓包扎，2 h 逐漸減壓至普通包扎，6 h 完全解開[3]。

1.2.2股動脈組 患者采取平臥位，選取右側股動脈搏動最強處，進行穿刺，1%利多卡因局麻后，股動脈穿刺后，置入動脈鞘，常規性經鞘給予肝素，進行抗凝處理。常規投照體位進行冠狀動脈造影。根據冠狀動脈的病變情況，以及造影時的操作情況，選用合適的導引導管、導引鋼絲、球囊，以及支架等。介入治療結束后，根據具體病情適時拔除動脈鞘管， 彈力繃帶對穿刺部位進行加壓包扎止血，同時，對局部組織進行密切觀察，注意足背動脈搏動，以及下肢血運情況，穿刺患肢術后24 h 內保持絕對的制動，依據血凝狀況24 h 后將加壓繃帶去除[3]。

1.3觀察指標 介入治療前加做術側上下肢動脈造影對解剖變異(血管迂曲) 進行評估; 術中專人記錄兩組動脈穿刺成功率，經橈動脈介入手術成功率，橈動脈穿刺時間(自穿刺部位麻醉至置入動脈鞘管的時間) 和手術時間(自進入導管室至手術完成的時間)，上下肢動脈變異發生率，穿刺點處并發癥，住院時間以及術后并發癥等方面，進行觀察和比較。

2 結果

兩組穿刺效果比較見表2，并發癥情況見表3。

表2 兩組患者穿刺效果比較

注:與B組相比，A組患者加壓包扎時間、術后臥床時間、穿刺時間明顯下降(P<0.05)，而A組手術診療時間與B組差異無顯著(P>0.05)

表3 兩組患者并發癥比較(例，%)

注: 與B組比較，A 組術后出現并發癥的發生率明顯降低，P<0.05.

兩組術后并發癥比較:50 例B組患者中，35 例出現術后并發癥，16例出現穿刺下肢皮下出血及血腫，其他還有頭暈、心悸、出虛汗、穿刺點局部假性動脈瘤及動靜脈瘺、腹脹、尿潴留等；50 例A組患者中，13 例出現術后并發癥，表現穿刺前臂青紫腫脹、疼痛、穿刺部位疼痛等術后不適癥狀。與股動脈組相比，橈動脈組術后出現并發癥的發生率明顯降低，P< 0.05。

3 討論

經股動脈途徑進行CA 及PCI 術是傳統途徑，由于股動脈血管內徑較大，不易痙攣，操作比較方便，支撐力好，是冠狀動脈介入治療最常用、最成熟的方法，尤其是復雜的冠狀動脈病變。但由于股動脈解剖部位較深，尤其PCI 術后需聯合抗凝、抗血小板治療，術后易并發出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺，另外，在拔除股動脈鞘管時血管迷走反射的發生率較高，尤其是精神緊張，對疼痛敏感及血容量不足者，嚴重的可引起休克或暈厥。且PCI 術后嚴格臥床12～24 h造成大部分患者的不適，甚至因臥床時間長而誘發下肢血栓形成、肺栓塞[4]。而且部分患者因股動脈或髂動脈嚴重狹窄與畸形，行股動脈途徑插管有困難。

自1992 年荷蘭Kiemeneij 等[5,6]嘗試經橈動脈行PCI 以來，經過10 多年的臨床實踐，其優越性已被更多的介入醫師所認識并被患者所接受。經橈動脈PCI 治療具有以下優點: ①周圍無重要的血管和神經，顯著減少出血并發癥和血管神經的損傷，術后穿刺局部并發癥如出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等發生率低。②位置表淺，易于壓迫止血。③手掌為雙重供血，不易引起手部缺血。④止血方便，不影響抗凝藥物的使用。⑤術后活動不受限制，患者易于接受。⑥減少住院時間和醫療費用。⑦術后護理減輕，方便醫護人員。⑧擴展了適應證，尤其對于重度的雙下肢動脈硬化閉塞癥患者，可用經橈動脈途徑進行介入手術，為這部分患者贏得介入診治的機會。但與股動脈路徑相比，橈動脈相對較細，容易發生痙攣，穿刺不易成功，特別是老年患者，上肢血管扭曲、鈣化較多，穿刺和插管難度加大。

橈動脈穿刺是介入治療成功的關鍵。對于常規穿刺點處橈動脈扭曲的患者，穿刺點應向近心端上移，至血管走行較直處開始進針，穿刺針應與血管平行，進針角度與皮膚呈30°左右為宜，送入導絲時動作要輕柔，導絲前送過程中遇到阻力，可能系血管遠端扭曲所致，在證實導絲確實走行在血管真腔的情況下(回抽血液順暢)，估計導絲進入血管的深度已超過內鞘管遠端裸露外鞘管的長度時，可拔出穿刺針，送入血管鞘，但深度不能超過導絲留置血管內的長度，拔出內鞘管，進行血管造影，觀察血管遠端走行情況，送入并操縱泥鰍導絲通過扭曲血管，待造影導管沿泥鰍導絲通過扭曲血管后，將外鞘管置入到位。使用這種方法能顯著提高橈動脈穿刺和手術成功率。有些老年高血壓患者，由于頭臂干扭曲，導絲很難通過頭臂干進入升主動脈，此時囑患者做深吸氣動作，有助于提高手術成功率。指引導管的選擇也是決定介入治療成功的另一關鍵因素。遇到上肢血管扭曲時，指引導管操作困難不易到位，而且支撐力差。因此在進行冠狀動脈介入治療時，可具體根據左、右冠脈主干長度和開口情況，靈活選擇導管[7,8]。橈動脈直徑細，易發生血管痙攣，可能與下列因素有關: 精神緊張，大量吸煙，高血壓病，周圍血管畸形，上肢動脈硬化致血管極度彎曲和狹窄，導管操作對血管的直接刺激。感覺血管發生痙攣時(回撤導絲有阻力)，首選硝酸甘油靜注，也有報導可靜脈推注嗎啡以緩解痙攣。可采取如下預防措施減少并發癥的發生: 穿刺前要多用手、少用針，一定要確定好動脈搏動方向后再穿刺; 局麻藥盡量少用，以免影響觸摸動脈;在送入導管、導絲時動作都要輕柔，可選用親水性超滑導絲和較小導管(5F)，以減少對血管的刺激;可預防性給予以硝酸甘油或地爾硫卓等解痙藥物[9];對具體操作技術而言，減少術中任何導管的抽插和旋轉都是減少橈動脈痙攣、提高手術成功率的關鍵; 另外在行經橈動脈冠狀動脈造影術的前后應用彩超，對了解橈動脈及術后評估局部并發癥有很高的臨床應用價值[10]。

本研究中，兩組冠狀動脈介入手術診療時間無明顯差別，相對于股動脈途徑，經橈動脈行冠狀動脈介入治療的術后并發癥相對較少，并且住院時間相對較短，大大增加了患者的耐受性和依從性。筆者認為，無論選擇橈動脈途徑，還是股動脈途徑，能夠針對患者的病情和個體差異，充分評價介入診療方案的風險和獲益，讓冠心病患者從介入治療中，獲得最大的益處是我們臨床醫生的責任和目標。

[1] 經皮冠狀動脈介入治療指南. 中華心血管病雜志，2012，40: 271-277.

[2] 韓雅玲，荊金民. 經橈動脈途徑介入診斷與治療冠心病的進展. 中國實用內科雜志，2004，1(24):5-7.

[3] 中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志編輯委員會. 經皮冠狀動脈介入治療指南(2009). 中華心血管病雜志，2009，37(1)：4-25.

[4] 官學強，唐疾飛，楊鵬麟，等. 經橈動脈和股動脈途徑行冠狀動脈介入術的對比研究. 嶺南心血管病雜志，2010，3(14)：84-85.

[5] Kiemeneij F. Pcrcutaneous radial artery approach for coronary stent implantation. Cathet cardi0vasc Diagn，1993,30(3): 173-93.

[6] Kiemeneij F，Laal-man GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary Palmaz-Schatz stent implantation. Am Heart J，1994, 128:167-74.

[7] Dahm JB， Wolpers HG， Becker J， et al. Transradial access in percutaneous coronary interventions: technique and procedure. Herz，2010, 35(7): 482-7.

[8] Hiwatashi A，Iwabuchi M，Yokoi H，et al. PCI using a 4-Fr“child”guide catheter in a“mother”guide catheter: Kyushu KIWAMI? ST registry. Catheter Cardiovasc Interv，2010; 76(7): 919-23.

[9] 項軍，王巖，王磊，等. 經橈動脈與經股動脈介入治療急性心肌梗死的對比研究.心血管康復醫學雜志，2012，21(1)：84-85.

[10] 封淑文，于華. 彩超在經橈動脈冠狀動脈造影術前后的應用. 中外醫學研究，2012，10(3): 32-33.

Comparisonoftherapeuticeffectsoftrans-radialandtrans-femoralcoronary

ZHANGChun-zhen,ZHAOYu.

DepartmentofCardiology,ShenyangNo.4PeoplesHospital,Shenyang110031,China

ObjectiveTo explore and discuss the therapeutic effects of trans-radial and trans-femoral coronary interven tion.MethodsOne hundred patients with coronary heart disease from October 2009 to October 2012 admitted to our hospital were di vided into trans-radial group and trans-femoral group according to puncture way, with 50 cases in each group. The puncture time, hospitalization time, postoperative complications and other aspects of the two groups were observed and compared.ResultsCompared with trans-femoral group, the puncture time and therapeutic operation time and hospitalization time of trans-radial group were significantly sHorter (P< 0.05). Compared with trans-femoral group, the incidence of postoperative complications of trans-radial group was significantly decreased (P< 0.05). There was no statistically significant difference of consultation time of coronary intervention between the twogroups.ConclusionRelative to the way of trans-femoral, the treatment of trans-radial coronary intervention has less postoperative complications, sorter hospitalization time, which adds comfort of patients and easier to be accepted by the patients and families.

Radial artery; Femoral artery; Coronary heart disease; Coronary intervention

110031 沈陽市第四人民醫院心內科(張春震);武警遼寧省總隊醫院感染科(趙郁)