1 386例小兒中段尿培養病原菌分布及耐藥性分析

蔣鴻超，蘇 敏，黃海林，奎莉越，溫柏平

（昆明醫科大學附屬兒童醫院檢驗中心，云南昆明 650000）

尿路感染是臨床常見的感染性疾病，尿培養是診斷尿路感染的直接手段，本文對本院2010～2011年兒童尿培養標本的病原菌分布和細菌耐藥性進行分析，以期指導臨床泌尿系統感染的合理用藥。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2010～2011年本院門診和住院患者的所有中段尿培養標本1 386例。以苯扎溴銨（新潔爾滅）或碘伏清潔消毒會陰部或陰莖后，年長兒留取清晨清潔中段尿標本，并立即送檢。嬰幼兒則留置無菌尿袋，15～30min后若仍留尿不成功，則重新消毒并換用新尿袋。同一患者多次分離到的菌株不重復計入。

1.2 中段尿培養、細菌鑒定及藥敏分析方法 中段尿細菌培養方法：用定量10μL取菌環，取尿液接種于血平板和麥康凱平板上，經37℃孵育24h，檢查細菌生長情況。挑取可疑菌落按全國統一操作規程進行分離和鑒定。采用法國生物梅里埃（BioMerieux）VITEK-32全自動微生物分析系統對細菌進行鑒定。同1患者經數次培養獲同型菌株時，只作1株計算。菌落計數大于或等于105／mL為尿培養陽性。

藥敏分析方法：K-B紙片擴散法進行常用抗生素的敏感性檢測。藥敏紙片購自北京天壇藥物生物技術公司和英國OXOID公司。按照CLSI M100-S17規定判斷藥物敏感性［2］。質控菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922）和銅綠假單胞菌（ATCC 27853）。

1.3 統計學方法 用 WHO細菌耐藥監測網提供的 WHONET 5.4軟件進行數據分析。

2 結 果

2.1 病原菌的分布 2010～2011年送檢尿液培養標本1 386份，分離病原菌138株，陽性率為9.96%，其中革蘭陰性菌96株（69.57%），居前2位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌34株（24.64%），居前2位的是屎腸球菌和糞腸球菌；真菌8株（5.8%）。構成比例位于前5位的細菌依次為：大腸埃希菌88株（63.77%）、屎腸球菌14株（10.14%）、糞腸球菌8株（5.8%）、A 群鏈球菌4株（2.9%）、白色假絲酵母菌4株（2.9%），其次為產酸克雷伯菌2株（1.45%）、肺炎克雷伯菌2株（1.45%）、普通變形菌2株（1.45%）、奇異變形桿菌2株（1.45%）、腐 生 葡 萄 球 菌 2 株 （1.45%）、化 膿 鏈 球 菌 2 株（1.45%）、馬腸 鏈 球 菌2株 （1.45%）、鳥 腸 球 菌（D 群）2株（1.45%）、光滑假絲酵母2株（1.45%）、克柔假絲酵母菌2株（1.45%）。

2年間共分離出大腸埃希菌88株，其中產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）菌株56株，比例高達63.64%。

2.2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的藥敏分析 由于尿液標本138株分離病原菌中，大腸埃希菌88株，構成比例為63.77%。88株大腸埃希菌中，產ESBLs菌株56株，所占比例高達63.64%。大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率高達90.6%，對頭孢類抗生素，氨芐西林／舒巴坦的耐藥率在62.5%～75.0%之間，對哌拉西林耐藥率也高，而對呋喃妥因、美洛培南和亞胺培南全部敏感，并且頭孢哌酮／舒巴坦也具有較好的抗菌活性，結果見表1。

2.3 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的藥敏分析 中段尿液標本138株分離病原菌中，分離屎腸球菌14株，構成比例為10.14%，分離屎腸球菌8株，構成比例為5.8%。屎腸球菌和糞腸球菌對青霉素G、氨芐西林、紅霉素耐藥率均高達100%，屎腸球菌對左旋氧氟沙星耐藥率（85.7%）高于糞腸球菌耐藥率（75%），糞腸球菌對呋喃妥因耐藥率（100%）高于屎腸球菌耐藥率（57.1%）。屎腸球菌和糞腸球菌對萬古霉素全部敏感（表2）。

表1 大腸埃希菌藥敏分析（%）

表2 屎腸球菌及糞腸球菌藥敏分析（%）

3 討 論

2010～2011年本院送檢的中段尿細菌培養標本1 386份，其中共檢出病原菌138株，陽性率9.96%，與國內的文獻報道不同［2－5］，可能和地區差異有關。與血培養標本中的革蘭陽性球菌為主要致病菌不同的是，小兒尿路感染是革蘭陰性桿菌占主導的地位，本文的統計顯示兒童尿路感染尿培養的病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主（69.57%），與國內的文獻報道中革蘭陰性菌占70%以上類似［6－7］，以大腸埃希菌最多見，占63.77%。醫院感染病原菌的構成比不斷變化，位居構成比例位于前五位的細菌依次為：大腸埃希菌88株（63.77%）、屎腸球菌14株（10.14%）、糞腸球菌8株（5.8%）、A 群鏈球菌4株（2.9%）、白色假絲酵母菌4株（2.9%）。與相關報道相比［8－9］，大腸埃希菌和腸球菌的感染在上升而變形桿菌及真菌的感染率在下降。

尿路感染的病原菌以大腸埃希菌多見，可能由于：（1）尿路上皮細胞表面的甘露糖受體對大腸埃希菌的吸附力最強；（2）大腸埃希菌纖毛可與尿路移行上皮和鱗狀上皮表面的黏附有關，這種黏附作用依賴于大腸埃希菌纖毛的黏附素，它是一種能識別尿路上皮細胞上特殊受體的蛋白分子［10－11］，從而使細菌易在局部停留、繁殖，引起感染。近年來，國內外的一些文獻已對小兒尿路感染的病原菌變遷加以關注，但幾乎所有資料一致認為大腸埃希菌仍是小兒尿路感染最常見的致病菌。本研究中大腸埃希菌分離率居首位，占所有病原菌的63.77%，說明大腸埃希菌是兒童泌尿系統感染的第一致病病菌。值得一提的是，大腸埃希菌的ESBLs耐藥情況十分嚴重，本研究共檢出ESBLs大腸埃希菌56株比例高達63.64%。比國內的文獻報道數據偏高，符合ESBLs在各地區、各醫院間檢出率差異明顯不同的報道［12］。本研究結果顯示大腸埃希菌對氨芐西林／舒巴坦耐藥率高達62.5%～75.0%，這可能與β－內酰胺類抗生素使用過頻有關。因此，為減少ESBLs株的出現，應避免長期使用第二代頭孢菌素或同類間頻繁更換，以減少細菌對β－內酰胺類抗菌藥物耐藥的產生和播散。本研究發現，大腸埃希菌對哌拉西林耐藥率也較高，而對呋喃妥因、美洛培南和亞胺培南全部敏感，并且頭孢哌酮／舒巴坦也具有較好的抗菌活性。

由于第三代頭孢菌素的大量使用，造成ESBLs菌株的迅速增多，ESBLs菌的傳播性和多重耐藥性給臨床抗菌藥物治療帶來極大的困難，已成為臨床治療的棘手問題。因此，臨床上應嚴格掌握和限制使用第三代頭孢菌素，以減輕抗生素選擇性壓力。及時對尿路感染患兒進行尿細菌培養及藥敏試驗，選擇敏感的藥物進行治療，對尿路感染的治療及醫院感染的控制都具有重要意義。喹諾酮類和磺胺類藥物過去一直是治療泌尿系感染的首選藥物，因其在臨床及社區應用廣泛，導致其耐藥菌株增加，特別小兒無法接受其腎臟和骨骼毒性，不宜作為尿路感染的一線用藥。對于非ESBLs菌株，可選用敏感藥物，對于ESBLs菌株，即使體外實驗敏感，所有三代頭孢及氨曲南都不能選用，慶大霉素，復方新諾明，喹諾酮類也不宜用，不推薦使用四代頭孢菌素。目前對ESBLs最有效的抗生素依然是碳青霉素烯類藥物。因此，對危重小兒尿感患者可用亞胺培南，哌拉西林／他唑巴坦為首選藥物。

本研究顯示小兒中段尿培養的病原菌仍以大腸埃希菌為主，由于其多重耐藥和交叉耐藥廣泛流行，泌尿系統感染治療形勢日趨嚴峻，臨床兒科醫生須重視抗菌藥物耐藥模式與流行分布，根據藥敏結果合理使用抗生素以減緩細菌耐藥對其的篩選壓力，控制耐藥菌株流行。

［1］ Clinical and Laboratory Standards Institute.M100-S20 Performance standards for antimicrobial susceptibility testing twentieth informational supplement［S］.Wayne，PA，USA：CLSI，2010.

［2］ 趙群益，胡宏平，許小敏.潔尿培養病原菌分布及耐藥監測324例分析［J］.實用醫學雜志，2009，25（8）：1319-1320.

［3］ 嚴春，劉彩霞，葛小紅.兒童尿路感染病原菌及其耐藥性分析［J］.實用醫學雜志，2008，24（7）：1229-1230.

［4］ 陳玉蘭，李華建，張惠.泌尿系感染的病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（1）：137-139.

［5］ 陸軍，徐禮鋒，祝進.137例泌尿系感染菌群分布和耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2007，17（3）：347-348.

［6］ 陳文光，蔣景華，章澤豹.泌尿系感染病原菌分布及其耐藥的調查［J］.中國消毒學雜志，2009，26（2）：177-179.

［7］ Palikhe A，Sinisalo J，Seppanen M，et al.Serum comple-ment C3／C4ratio，a novel marker for recurrent cardiovascular events［J］.Am J Cardiol，2007，99（7）：890-895.

［8］ 楊帆，都鵬飛.8年小兒尿路感染病原學變遷及藥物敏感變化［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19（16）：2199-2202.

［9］ 喬廬東，陳山，孟黎輝.產ESBLs大腸埃希菌尿路感染的危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（2）：247-249.

［10］周素蘭，鮑亞萍，洪霞，等.醫院內尿路感染病原菌的監測及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2007，17（12）：1590-1593.

［11］賴小美，武江玉，郭有能，等.大腸埃希菌的耐藥特性及產超廣譜β－內酰胺酶分析［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（11）：3580-3581.

［12］郭紅陽，朱光澤，連樹林，等.產ESBLs肺炎克雷伯菌多重耐藥性與I類整合子的相關性研究［J］.中國實驗診斷學雜志，2010，14（7）：1097-1099.