舌針治療中風失語癥療效的系統評價

闞俊微，王成偉，邱 玲

(1．成都中醫藥大學，四川成都610000;2．四川大學華西醫院，四川成都610041;3．成都市第一人民醫院，四川 成都610016)

失語是中風最常見的伴隨癥狀之一［1］，是大腦受損出現的聽、說、閱讀及書寫能力障礙［2］，約21% ～38%的中風患者伴有失語［3］。目前常用的中醫治療方法有中藥、針刺、灸法，針刺又包括舌針、頭針、體針等;西醫治療多采用語言康復和藥物治療等［4］。舌針療法，是針刺舌體上的一些特定穴位，以治療疾病的方法［5］，是在中醫理論及現代生物全息論指導下新創立的一種微針療法［6］。為探求舌針作為一種特殊針刺方法相對于其它療法治療中風后失語癥是否有更好的臨床療效，搜索2011年12月以前發表的關于舌針治療中風失語的臨床隨機對照或半隨機對照文獻，采用循證醫學的方法進行系統評價及Meta分析。

1 資料與方法

1．1 納入標準

①研究類型:臨床隨機對照試驗或半隨機對照試驗，語言為中文和英文;②研究對象:符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管疾病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》診斷為腦卒中［7］，合并有失語癥狀，患者的年齡、性別、病例來源不限;③干預措施:試驗組采用舌針療法或配合其它療法(兩組的其他療法在同一研究中必須相同)，對照組采用頭針、體針、藥物、語言訓練、安慰劑等;④結局指標:臨床療效。

1．2 排除標準

①非隨機對照試驗，重復試驗;②舌針為輔助療法;③研究對象為非腦血管意外引起的失語癥患者;④不同針刺手法或不同選穴組方的治療組與對照組比較。

1．3 檢索策略

1．3．1 計算機檢索 (1)檢索詞:英文檢索詞為“tongue acupuncture”、“pricking blood therapy”、“acupuncture”、“apoplexy”、“stroke”、“aphasia”、“cerebral hemorrhage”、“cerebral infarction”、“language barrier”、“negative consequence”;中文檢索詞為“舌針”、“中風”、“失語”、“舌下針”、“舌三針”、“針刺”、“針灸”、“刺血療法”、“語言障礙”、“腦卒中”、“副作用”。(2)數據庫:中文數據庫:中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CMB);外文數據庫:Cochrane Library、EBSCO、PUBMED、OVID;各數據庫均從創建至2011年12月。

1．3．2 手工檢索 手工檢索2011年12月以前發表的與中醫、針灸學相關的中文雜志，以補充各數據庫尚未收入的文章。

1．4 文獻篩選

由兩名研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要進行初篩，如果為隨機或半隨機對照文獻，則閱讀全文，根據納入與排除標準獨立選擇試驗，并用統一的提取表格提取資料后交叉核對，如有分歧，通過討論或經第三研究者裁定解決。

1．5 文獻質量評價

利用Cochrance Handbook 5．0推薦的“偏倚風險評估”工具對納入研究進行方法學質量評價。同時采用Jadad量表從隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、撤出與退出4個方面進行評分，總分7分，1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。

1．6 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan5．1軟件進行統計分析。各研究間的異質性采用I2及P檢驗，若P＞0．1，I2＜50%，采用固定效應模型;反之采用隨機效應模型。對于二分變量，采用比值比(OR)及95%可信區間(CI)表示療效分析統計量;對于連續性資料，采用加權均數差(MD)及95%可信區間(CI)表示療效分析統計量。潛在的發表偏倚采用“倒漏斗”圖示分析，并對納入文獻試驗偏倚進行討論。

2 結果

2．1 文獻檢索結果

初檢獲得文獻1078篇，其中英文文獻46篇，經閱讀標題、摘要后初步篩選出31篇文獻。閱讀全文后，根據納入與排除標準，最終確定19篇，均為臨床隨機對照試驗，見表1。共納入1540例患者，其中試驗組778例，對照組762例。

表1 舌針治療中風失語癥納入研究特征

圖1 舌針與體針臨床療效的Meta分析

2．2 納入研究方法學質量評價

19篇納入研究的文獻經“偏倚風險評估”工具評價后，有 5 篇［9，20，22，24，26］為偏倚情況不確定，其余均為高度偏倚，經 Jadad 評分后只有 3 篇［20，22，26］為高質量文獻，其余均為低質量文獻。

2．3 Meta分析結果

2．3．1 舌針與體針 所納入的研究中有9篇［8－16］文獻將舌針與體針的療效進行對比。從圖1中可以看出，在9個研究中有4個研究的95%CI線條橫跨無效豎線，說明了這4個研究均無統計學意義，而余5個研究的95%CI線條橫線均在無效豎線右側，具有統計學意義。異質性檢驗，P=0．64﹥0，I2=0%﹤50%，說明該9篇文獻具有同質性，可用固定效應模型進行統計分析。合并后 OR=4．62，其 95%CI=2．95 ～7．24，整體效果檢驗Z=6．68(P﹤0．00001)，說明舌針治療中風失語相對于體針具有更好的臨床療效。對于不同文獻之間的偏倚程度可用漏斗圖來分析見圖2，從中可見其圖形相對較對稱，說明該研究發生偏倚的程度較小。

圖2 舌針與體針臨床療效的發表性偏倚漏斗圖

2．3．2 舌針與頭針 所納入的研究中有1篇［20］文獻將舌針與頭針臨床療效進行對比。從圖3中可以看出，該研究的95%CI線條橫跨無效豎線，無統計學意義，尚不能說明舌針療效優于頭針。

圖3 舌針與頭針臨床療效的Meta分析

圖4 金津、玉液放血與頭針臨床療效的Meta分析

圖5 舌針與藥物臨床療效的Meta分析

圖6 舌針結合解語丹與解語丹臨床療效的Meta分析

圖7 金津、玉液放血與傳統針刺臨床療效的Meta分析

圖8 針刺金津、玉液結合語言訓練與單純語言訓練臨床療效的Meta分析

2．3．3 金津、玉液放血與頭針 所納入的研究中有1篇［2］文獻將金津、玉液放血與頭針臨床療效進行對比。從圖4中可以看出，該研究的95%CI線條橫跨無效豎線，無統計學意義，尚不能說明金津、玉液放血療效優于頭針。

2．3．4 舌針與藥物 所納入的研究中有3篇［16－18］文獻將舌針與藥物的療效進行對比。從圖5中可以看出，3個研究的95%CI線條橫線均在無效豎線右側，具有統計學意義。異質性檢驗結果，P=0．98＞0，I2=0%﹤50%，具有同質性，可用固定效應模型進行統計分析。合并后 OR=14．03，其95%CI=6．67 ～29.50，整體效果檢驗Z=6．97(P＜0．00001)，說明舌針組優于藥物組。

2．3．5 舌針結合解語丹與解語丹 所納入的研究中有1篇［19］文獻將舌針結合解語丹與解語丹療效進行對比。從圖6中可以看出，該研究的95%CI線條橫線 在無效豎線右側，具有統計學意義。說明舌針結合解語丹組優于單純解語丹組。

2．3．6 金津、玉液放血與傳統針刺 所納入的研究中有5篇［21－25］文獻將金津、玉液放血與傳統針刺的療效進行對比。從圖7中可以看出，有3項研究的95%CI線條橫跨無效豎線，無統計學意義，另2個研究的95%CI線條橫線在無效豎線右側，具有統計學意義。異質性檢驗結果，P=0．97﹥0，I2=0%﹤50%，具有同質性，可用固定效應模型進行統計分析。合并后OR=5．03，其 95%CI=2．50 ～10．14，整體效果檢驗Z=4．52(P ＜0．0001)，說明金津、玉液放血療效優于傳統針刺。

2．3．7 針刺金津、玉液結合語言訓練與語言訓練 所納入的研究中有1篇［26］文獻將針刺金津、玉液放血結合語言訓練與單純語言訓練療效進行對比。從圖8中可以看出，該研究的95%CI線條橫跨無效豎線，無統計學意義，尚不能說明針刺金津、玉液放血結合語言訓練療效優于單純語言訓練。

3 討論

本次系統評價共收集了19篇舌針治療中風失語癥的臨床隨機對照試驗，從Meta分析的結果可以看出:①舌針治療中風失語相對于體針及藥物具有更好的臨床療效;②尚不能說明舌針療效優于頭針。本次納入的 19 篇文獻，Jadad 評分只有 3 篇［20，22，26］為高質量文獻，用“偏倚風險評估”工具評價只有 5篇［9，20，22，24，26］為中度偏倚，其余均為高度偏倚。主要表現在以下幾個方面:①隨機分組:所納入文獻有6篇［8，17－19，21，23］提及隨機分組但未說明隨機方案，其余雖然提及了隨機方案，但未具體說明實施過程;②隱蔽分組:所納入的文獻只有2篇［22，26］提及隱蔽分組;③盲法:所納入的研究只有 5 篇［9，20，22，24，26］提及使用第三者單獨對病人進行失語癥評分，人的主觀因素對失語癥評分結果影響很大，從而影響療效的判定，因此對評分者采用盲法很重要;④所納入文獻均未提及其它可能產生的偏倚來源;⑤所納入文獻只有1篇［10］提及隨訪，余均未提及;⑥所納入的文獻只有1篇［20］提及副作用問題，余均未提及。

因此，建議在以后的臨床試驗中應從以上幾個方面進行改進，從而提高試驗的研究質量，進一步證實舌針的臨床療效。

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