心血管疾病患者鎖骨下中心靜脈留置時間分析

張素巧 李雅靜 張采紅

心血管疾病患者，往往起病急、病情重、病情變化快、猝死率高，隨時需要用藥搶救。另外，心血管疾病患者老年人多，血管細小、硬滑或四肢水腫，造成外周血管穿刺困難，所以，留置恰當?shù)闹行撵o脈導管，維持有效的血管通路，對疾病的治療及搶救非常重要。近年來，鎖骨下中心靜脈導管在我科廣泛應用，為臨床工作提供了很多方便，但鎖骨下靜脈置管為侵襲性操作，置管期間易合并多種并發(fā)癥，其中最常見的是感染與導管堵塞［1］，造成被動拔管，影響疾病的治療效果，增加患者的經(jīng)濟負擔。我們通過臨床觀察與研究，規(guī)范護理方法，保證患者的舒適與安全，減少并發(fā)癥，延長導管留置時間，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年10月至2011年10月在我院心臟中心住院的患者中，所有行鎖骨下中心靜脈穿刺者，共90例，其中男52例，女38例;年齡52～78歲;插管部位：右側(cè)鎖骨下置管65例，左側(cè)鎖骨下置管25例;急性心肌梗死38例，心力衰竭36例，嚴重心律失常16例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法：采用國產(chǎn)單腔中心靜脈穿刺包;患者去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，肩背部墊一小枕，常規(guī)皮膚消毒，打開無菌穿刺包，鋪無菌巾，戴手套，抽1%利多卡因5 ml從穿刺點沿預定穿刺方向作局部浸潤麻醉。取出深靜脈穿刺套管，抽取肝素稀釋液注入置管使其充盈，首選右鎖骨中點之下緣1～2 cm(一橫指)處為穿刺點，方向指向胸鎖乳頭肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上，穿刺針刺入3～4 cm后回抽見回血，導入導絲，退出穿刺針，用擴張器擴張皮下組織后退出，置入中心導管12～15 cm，局部縫合固定，外表用一次性貼膜封閉。

1.2.2 護理方法：有經(jīng)過專業(yè)培訓的護師統(tǒng)一管理，主要內(nèi)容包括：①插管成功后，24 h更換敷貼1次，以后每周更換敷貼2次，如有滲血、滲液時隨時更換敷貼;正壓接頭每周更換1次;②常規(guī)輸液后采用稀釋的肝素生理鹽水10 ml“脈沖式”封管;③輸血或血制品、脂肪乳后，更換輸液器和正壓接頭，并用20 ml 0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管腔;④每日觀察穿刺點皮膚有無發(fā)紅、腫脹、滲液、出血等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理;⑤每日記錄導管長度及時發(fā)現(xiàn)脫管;⑥保持管道通暢，隨時觀察輸液速度，每日常規(guī)輸液時短時間完全打開水止，觀察導管通暢程度并記錄。

1.2.3 觀察項目：鎖骨下中心靜脈導管留置期間，每日觀察穿刺點局部情況、導管長度、通暢程度以及全身反應并做好記錄;拔管后，用無菌剪刀將其頭端剪下1～2 cm，放置于無菌容器內(nèi)，送細菌培養(yǎng);并分段剪開，肉眼觀察導管的完整程度以及導管堵塞或狹窄情況。見表1。

表1 穿刺點、導管及全身狀況

2 結果

2.1 導管留置時間：除外2例導管堵塞被動拔管外，其余患者，均為治療完成或出院時自然拔管。在90例中，留置時間58 d，平均留置時間39 d。

2.2 并發(fā)癥 (1)局部紅腫、癢痛、伴或不伴有滲液，為局部感染;患者發(fā)熱血培養(yǎng)和導管頭端培養(yǎng)為同一細菌，白細胞計數(shù)升高，為全身感染。90例中，發(fā)現(xiàn)局部感染8例，經(jīng)嚴格的無菌換藥處理，均恢復正常，未引起被動拔管等后果。本組患者未發(fā)現(xiàn)全身感染。(2)導管堵塞2例，被動拔管;輸液流速減慢，完全打開水止，最快滴速為20～40滴/min，待拔管后肉眼觀察為管腔狹窄7例。(3)穿刺點出血4例，液體外滲2例，拔管困難2例，導管部分脫出8例(脫出長度＜5 cm)，未發(fā)生完全脫管而影響治療的。(4)導管完整性與細菌培養(yǎng)：90例患者拔管后檢查導管全部完整，細菌培養(yǎng)結果為陰性。

2.3 導管留置時間與并發(fā)癥的關系 見表2。

表2 導管留置時間與并發(fā)癥的關系 例(%)

3 討論

3.1 心血管疾病患者選擇鎖骨下靜脈穿刺的意義 心血管疾病患者，由于心功能不全，往往四肢水腫，造成外周血管穿刺困難;PICC置管的患者肘部必須有足夠長度的靜脈用來插管，此類患者受到一定的限制。而股靜脈置管，多因組織水腫而發(fā)生滲血、滲液、感染的幾率明顯增加。鎖骨下靜脈置管不受外周靜脈條件限制，且穿刺部位平坦，導管易于固定，敷料易于保持清潔和更換，不影響患者頸部和四肢活動，相對安全;導管短對血管刺激性小，并發(fā)血栓形成的可能性較小。因此，鎖骨下靜脈穿刺應作為首選。鎖骨下靜脈置管，特別適合危重患者快速輸液且可同時滿足多通道治療及監(jiān)測中心靜脈壓［2］。搶救時方便、快捷、安全，從而能有效的提高危重患者的搶救成功率，贏得寶貴時間，也大大減少了護士的工作量［3］，留置靜脈導管解決了護士在臨床急救時為輸液困難而煩惱的難題。

3.2 心血管疾病患者內(nèi)在因素以及輸液緩慢與導管堵塞的關系 由于心血管疾病，尤其是冠心病的發(fā)病原因與脂質(zhì)代謝異常、血液凝固、及動脈管壁生理生化特性改變有關，病人血液呈高凝狀態(tài)。部分老年患者長期臥床，血流減慢，血液黏度增加，容易導致導管附壁栓子形成而發(fā)生堵塞。另外，心血管疾病患者，除特殊搶救情況外，常規(guī)輸液多為緩慢靜點，長期持續(xù)的輸液速度過慢，也是引起導管堵塞或狹窄的重要原因。本組2例導管堵塞患者，均為夜間連續(xù)輸液，輸液速度過慢，晨起發(fā)現(xiàn)液體不滴，抽吸無回血，肝素鹽水沖管無效，被動拔管;7例拔管后發(fā)現(xiàn)導管狹窄，占7.78%，比例較高。為此，對于連續(xù)緩慢輸液的患者，建議8 h，即每班用10～20 ml 0.9%氯化鈉溶液沖管一次，防止血液返流，保持靜脈導管通暢;并加強巡視，避免因患者體位改變或管路受壓而影響滴速;掌握正確的封管方法，采用10 ml稀釋的肝素鹽水“脈沖式”封管，肝素溶液具有抗凝作用，溶液的量為10 ml，不僅使導管內(nèi)充滿了溶液，而且沖淡了導管附近血管內(nèi)的藥物，減少了藥物對局部血管的刺激作用［4］。連續(xù)輸液者，可定期沖管。

3.3 留置時間與并發(fā)癥的關系 本組發(fā)生穿刺點出血4例，液體外滲2例，均發(fā)生在穿刺成功后72 h內(nèi)，給予無菌敷料適當加壓，增加換藥次數(shù)，逐步好轉(zhuǎn)后，再次改回透明敷貼固體，因透明敷貼可視性強，便于早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，并可減少導管的移動和外來的污染，能有效減少感染和導管外移的風險。本組穿刺局部感染8例，表現(xiàn)為局部發(fā)紅，伴或不伴有少量滲液，均發(fā)生穿刺后1周內(nèi)，分析原因為反復穿刺、滲血、滲液以及導管刺激引起的無菌炎癥，加強局部護理，即可緩解。穿刺點局部出血、滲液、局部感染，均發(fā)生在留置導管的早期，與導管留置時間無關，只要各項操作嚴格無菌技術，各個環(huán)節(jié)重視無菌觀念，一般不會引起全身感染。嚴格掌握換藥技術，現(xiàn)在，臨床上使用的消毒劑(安爾碘)、無菌棉簽多為獨立小包裝，建議給中心靜脈置管換藥時新打開一瓶消毒劑和一包棉簽，這樣更能保證消毒效果，另外，消毒待干非常重要，一定嚴格遵守。本組雖未發(fā)現(xiàn)全身感染，但留置時間過長，可造成血管組織不可逆的病理改變［5］，感染的危險因素增大。因此提高護理標準對延長導管的留置時間有很大意義。

本組發(fā)生導管部分脫出8例，其中3例為老年患者皮膚彈性差，皮下脂肪少，導管不易固定;1例因為滲血或滲液改為無菌敷料固定的患者;4例因患者出汗較多，敷貼未能及時更換。留置時間越長，各種原因引起的脫管幾率就越大。

研究發(fā)現(xiàn)置管時間越長，堵管可能性越大，拔管后導管內(nèi)壁光滑度的比較結果顯示鎖骨下靜脈導管保留時間超40 d時，導管內(nèi)壁沉積物明顯增多。

總之，鎖骨下中心靜脈導管在心血管疾病患者中應用廣泛，保留安全有效的靜脈通路，不但，有利于日常的靜脈藥物治療，而且解決了搶救猝死、休克、高度水腫等患者輸液困難的難題，贏得了寶貴的時間，提高了搶救成功率，減少了醫(yī)療糾紛。臨床觀察導管留置時間可以超過1個月，通過有效的護理措施可以預防并減少并發(fā)癥。

1 蔣腎琴.頸內(nèi)靜脈置管行血液透析的護理.護士進修雜志，2002，17：795.

2 李洪榮，王靜.外周中心靜脈置管和鎖骨下靜脈置管的臨床應用對比分析.重慶醫(yī)學，2007，36：251-252.

3 付芳.中心靜脈置管術的應用與護理體會.中國誤診學雜志，2009，9：336-337.

4 陽愛云，邱賽男.心血管疾病病人靜脈留置針封管液的探討.護士進修雜志，2000，15：571-572.

5 楊彥君，張建貞，張愛蘭，等.改良法經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管感染的應用.護士進修雜志，2003，18：375-376.