纈沙坦聯合硝苯地平控釋片治療老年高血壓合并2型糖尿病腎病的療效觀察

劉海青

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是一種以血管損害為主的腎小球病變，是與糖代謝異常有關的糖尿病特有的腎臟并發癥。糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一［1］，是終末期腎病的主要病因之一，糖尿病患者一旦出現腎臟并發癥性蛋白尿，常顯示病情加劇。隨著我國居民生活水平提高和飲食結構改變，2型糖尿病患病率逐漸升高，糖尿病腎病的發病率也在顯著上升，已成為血液透析患者的第二位病因［2］。2型糖尿病作為高血壓的易患因素常與高血壓合并存在，糖尿病患者發生高血壓的幾率較非糖尿病者增加2～5倍［3］，而糖尿病合并高血壓患者發生糖尿病腎病的幾率是糖尿病無高血壓患者的2～3倍［4］，同時高血壓也是加重糖尿病腎病的危險因素。有效控制血壓、逆轉腎功能損害是延緩糖尿病腎病進展的重要手段。本研究擬通過觀察纈沙坦聯合硝苯地平控釋片在治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓患者的臨床療效，探討2型糖尿病腎病合并高血壓患者的更優聯合用藥方案，為臨床用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2012年6月我院收治的96例高血壓合并2型糖尿病腎病患者，均符合1999年WHO/國際高血壓學會(ISH)制訂的高血壓診斷標準和1999年WHO制訂的糖尿病診斷標準。96例患者治療前收縮壓(SBP)140～180 mm Hg，舒張壓(DBP)90～120 mm Hg;空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;24 h尿蛋白定量≥1.0 g。96例患者隨機平均分為研究組和對照組，每組48例。所有患者均排除急慢性腎炎、尿道感染等疾病，排除嚴重肝腎功能不全、妊娠及哺乳期女性及治療依從性差者，治療前均未使用腎毒性藥物、影響腎功能的藥物及其他研究之外的降壓藥。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。2組患者性別比、年齡、體重、高血壓病程及糖尿病病程及FPG水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較n=48，±s

表1 2組患者基線資料比較n=48，±s

t或 χ 值0.27 0.83 0.55 0.39 0.62 0.53 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 所有患者入院后均按照糖尿病及高血壓防治要求控制飲食，常規口服降糖藥物或皮下注射胰島素，使FPG控制在7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L。對照組口服纈沙坦分散片(商品名代文，諾華制藥公司)80 mg，1次/d。研究組口服纈沙坦分散片，80 mg，1次/d;同時口服硝苯地平控釋片(商品名拜新同，拜耳醫藥公司)30 mg，1次/d。2組均治療3個月。

1.3 觀察指標 所有患者于治療前及治療后3個月連續3 d于同一時間在安靜狀態下測量血壓，取平均值。測定治療前后患者尿微量白蛋白排泄率(UAER)、血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)及血鉀水平，并進行比較。

1.4 統計學分析應用SPSS12.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后血壓指標比較 2組患者治療前收縮壓及舒張壓比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后，2組收縮壓及舒張壓均較治療前顯著下降(P＜0.05或＜0.01)，研究組治療后收縮壓及舒張壓均較對照組下降更明顯(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血壓變化n=48，mm Hg，±s

表2 2組患者治療前后血壓變化n=48，mm Hg，±s

注：與治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與對照組比較，△P ＜0.05

t值0.23 3.58 0.47 2.01 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2組患者治療前后腎功能指標比較 治療后，2組UAER均較治療前顯著降低(P＜0.05或＜0.01)，研究組UAER降低更顯著(P＜0.05);研究組治療后SCr較治療前及對照組均顯著降低(P＜0.05)。研究組治療前后BUN、血鉀及對照組治療前后 SCr、BUN、血鉀比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

2.3 2組并發癥情況比較 2組患者治療后血常規、尿常規及血脂均無異常。研究組治療過程中2例出現惡心，對照組3例惡心，1例頭痛，患者均可忍受，停藥后不良反應均消失。

3 討論

糖尿病合并高血壓已成為威脅人群健康的重要公共衛生問題，血糖升高則是高血壓的易患因素。2型糖尿病患者中高血壓的發病率約為20%～40%，患高血壓的人數至少是非糖尿病患者的2倍，糖尿病患者易患高血壓的機制為胰島素抵抗導致水鈉潴留，引起血壓升高。2型糖尿病占所有腎病患者的63%，發展成終末期腎病(ESRD)者5年病死率可達85%［5］。研究發現，促進糖尿病患者腎臟病進展的主要危險因素為高血壓［6］。因此，阻斷腎素-血管緊張素系統(renin-angiotensin system，RAS)系統，嚴格有控制低血壓［7］，是延緩糖尿病腎病進展及減少其他糖尿病并發癥的最重要因素。

纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體阻斷劑，能選擇性地與AngⅡ的AT1受體結合，抑制AngⅡ的血管收縮和升壓作用，進而阻斷RAS系統的作用，延緩高血壓和糖尿病腎病的進展。此外，纈沙坦僅30%經腎臟排泄［8］，故其在腎臟保護方面較其他降壓藥具有顯著優勢。硝苯地平是一種鈣通道阻滯劑，通過抑制鈣離子在血管平滑肌細胞和心肌細胞的轉運，有效降低血管外周阻力。硝苯地平能增加腎臟的血流量，降低腎臟血管阻力，具有腎臟保護作用［9］。

本研究結果發現，纈沙坦單獨用藥及聯合硝苯地平控釋片均能顯著降低患者的收縮壓及舒張壓(P＜0.05或＜0.01)，但聯合用藥可使血壓下降更明顯(P＜0.05)。提示纈沙坦聯合硝苯地平控釋片能夠更為有效地控制患者的血壓，延緩糖尿病腎病的進展。

蛋白尿是糖尿病腎病的重要標志，是糖尿病腎病加劇的危險因素，也是獨立的心血管疾病危險因素［10］。2型糖尿病伴有高血壓、蛋白尿患者的死亡率明顯增加。本研究中纈沙坦聯合硝苯地平控釋片治療后，患者SCr及UAER均較治療前及對照組均顯著降低(P＜0.05或＜0.01)，而2組血鉀水平治療前后無顯著變化(P＞0.05)，且均無明顯不良反應發生。說明纈沙坦聯合硝苯地平控釋片能夠相互協同，降低腎小球毛細血管的壓力，改變腎小球的通透性，增加尿微量白蛋白的排泄，減少微量白蛋白，發揮更好的腎臟保護作用，且不引起患者機體代謝紊亂，用藥安全。

總之，纈沙坦聯合硝苯地平控釋片治療老年高血壓合并2型糖尿病腎病能夠發揮更好的降低血壓和腎臟保護作用，其效果優于單用纈沙坦，且用藥安全，值得臨床借鑒。

表3 2組患者治療前后腎功能指標比較n=48，±s

表3 2組患者治療前后腎功能指標比較n=48，±s

注：與治療前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與對照組比較，△P ＜0.05

對照組 149±16 124±16* 72±13 71±13 6.4±0.7 6.3±0.5 4.1±0.6 4.2±0.3 t值0.22 3.08 0.53 2.96 0.57 0.99 0.77 0.65 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1 陸再英，鐘南山主編.內科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008.771.

2 陳靖.糖尿病腎病早期診斷及腎活檢指征.腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20：349-351.

3 American Diabetes Association.Hypertension management in adults with diabetes.Diabetes Care，2004，27：S65-S67.

4 劉健，王琴，車霞靜，等.2型糖尿病患者非糖尿病腎臟疾病的患病率分析.中華內分泌代謝雜志，2010，26：460-464.

5 Keane WF，Brenner BM，Zeeuw DD，etal.The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy：the RENAAL study.Kidney International，2003，63：1499-1507.

6 谷曉寧，員戰民，袁申元.2型糖尿病合并高血壓患者的臨床多因素分析.中國老年學雜志，2012，32：235-237.

7 Felfcio JS，de Souza AC，Kohlmann N，etal.Nocturnal blood pressure fall as predictor of diabetic nephropathy in hypertensive patients with type 2 diabetes.Cardiovasc Diabetol，2010，9：36-40.

8 劉會貞，劉雯，李金榮，等.RAS雙重阻斷治療糖尿病腎病患者的療效.中國老年學雜志，2011，31：1964-1966.

9 許暉.硝苯地平控釋片治療32例高血壓的療效觀察.中國醫藥導報，2008，5：158.

10 Viian S，Havward RA.Treatment of hypertension in type2 diabetes mellitus：blood pressure goals，choice of agents，and setting priorities in diabetes care.Annals of Internal Medicine，2003，138：593-602.