ADC值對子宮內膜癌與子宮內膜異位癥鑒別診斷的相關性研究

冀栓猛 張云萍

子宮內膜癌和子宮內膜異位癥是婦科常見病和多發病，嚴重威脅著人類的健康并影響女性的生活質量。子宮內膜異位癥發生于絕經前經產婦，而子宮內膜癌常在更年期或絕經后發病，近年來兩者的發病率有逐漸上升趨勢，且發病年齡趨于年輕化，臨床均可表現為腹痛、不規則陰道出血等，臨床婦檢、超聲檢查結合病理能確定病理性質，病灶的范圍與周圍結構的關系難以確定，MRI具有較高軟組織分辨率和多參數、多方位成像的優點，可清晰顯示子宮內膜、結合帶、外肌層及漿膜層，近年來MRI擴散加權成像(DWI)在臨床的應用日趨成熟，它能在活體檢測到組織內水分子擴散運動的異常，且具有無創的特點［1］，MRI平掃結合DWI及動態增強掃描對子宮內膜癌及腺肌癥的診斷及鑒別診斷越來越受婦科醫師重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析邢臺市人民醫院2010至2011年經病理證實的病例31例，其中子宮內膜癌15例、子宮內膜異位癥16例;15例中年齡40～68歲，平均56.5歲;2例未絕經，13例為絕經后患者;臨床癥狀為經期延長、經量增多，或表現絕經后的不規則陰道出血;16例中年齡31～58歲，平均39歲;臨床表現痛經9例，月經過多或紊亂7例。兩者臨床婦科檢查均發現子宮增大。

1.2 影像學檢查設備及方法 采用美國GE Signa HDe 1.5T超導MRI，相控陣表面腹部線圈，行盆腔常規MRI、DWI及動態增強掃描：(1)橫斷位及矢狀位T2WI壓脂序列：FRFSE，TR：4120 ms，TE：104 ms，矩陣：320 ×224，NEX=4;(2)橫斷位 T1WI序列：FSE，TR：480 ms，TE：15.7 ms，矩陣：320 × 192，NEX=4;(3)軸位DWI采用ASSET技術和單次激發SE-EPI序列，TR：6675 ms，TE：81 ms，矩陣：96 ×128，NEX=6，b 值 =800，所有序列均層厚：6 mm，層間距：1 mm，FOV：28×28 mm。

1.3 DWI圖像后處理應用 GE(ADW4.4)工作站行后處理由機器自動生成EPI-DWI原始圖像，并利用 Functool 2軟件獲得ADC圖，感興趣區(ROI)選擇在DWI高信號且在ADC圖上呈相對低信號部分，取b值分別為0、800 s/mm。由2位具有豐富診斷經驗的影像科醫師進行測量，ROI選擇34～44 mm2，測得病灶的最低ADC值。然后以同樣大小的ROI測量對照區域得到三個ADC值，取其平均值。病灶的最低ADC值與對照區域的平均ADC值的比值為相對ADC值(rADC)。

2 結果

2.1 DWI及ADC表現 15例子宮內膜癌的內膜厚度大于12 mm，DWI顯示內膜增厚且呈高信號，ADC值(0.807±0.151)×10-3mm2/s，均較正常子宮內膜區ADC值低，rADC＜1為96%;16例子宮內膜異位癥的結合帶不規則增厚，DWI上均呈局限性或彌漫性高信號，11例病灶ADC值較正常區域低，ADC值(0.817±0.134)×10-3mm2/s，rADC＜1為68%，另5例病灶ADC值未見明顯減低，rADC＜1為69%。2組ADC值及rADC值差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 子宮內膜癌與子宮內膜異位癥ADC值及rADC值±s

表1 子宮內膜癌與子宮內膜異位癥ADC值及rADC值±s

子宮內膜異位癥(n=16)0.817±0.134 0.961±0.201

2.2 影像學表現

2.2.1 子宮內膜癌在MRI上顯示：宮體外形不同程度增大，內膜在T1WI上多表現為低信號，也可部分呈不均勻高信號，子宮內膜癌時SAG-T2WI顯示內膜厚度大于12 mm，病灶信號低于正常子宮內膜，AX-T2WI抑脂序列可幫助作出病理分期，DWI呈高信號改變，ADC圖呈低信號改變。

2.2.2 子宮內膜異位癥MRI顯示：子宮外形增大，T2WI顯示子宮的正常解剖形態消失;子宮肌層增厚，結合帶厚度明顯增厚(國外有學者認為需＞12 mm)［2］;T2WI顯示增厚的子宮壁呈不均勻混雜信號影，與稍高信號的子宮肌層分界不清，DWI可見局灶性大小不等斑點狀混雜高信號影，部分ADC圖上呈低信號改變。子宮內膜癌組和子宮內膜異位癥組在影像學表現上分別具有一定的特征性。

圖1 子宮內膜異位癥：子宮后壁肌層不規則增厚，圖1A、圖1B示 Ax、Sag T2WI子宮后壁局部信號不均勻增高;圖1C：Ax DWII呈高信號;圖1D：ADC值略降低，彌散受限

圖2 子宮內膜癌：圖2A Ax T2WI子宮內膜明顯增厚，信號減低;圖2B：Ax DWI呈高信號;圖2C：ADC值降低，彌散受限

3 討論

3.1 正常子宮內膜結構及MRI、DWI特點 正常子宮內膜在T2WI分為三層：內膜呈高信號、結合帶呈低信號、外帶呈稍高信號，矢狀面T2WI顯示最佳，DWI時取b值=800，子宮內膜呈高信號，顯示彌散受限，而結合帶和外帶信號不高，通過DWI分辨欠清，吳椏楠等［3］研究認為肉眼所見的DWI可能存在視覺誤差，即由于受內膜高信號影響，周圍結合帶信號似乎比實際情況更低。組織學上證實結合帶是肌層的一部分［4］，主要由致密的平滑肌纖維組成，其細胞內含水量低于外帶，因此在T2WI呈低信號、DWI的信號強度比外帶高。腫瘤的組織病理決定了子宮內膜癌大多明顯強化，而子宮內膜異位癥大多不強化。

3.2 DWI及ADC影響因素 DWI是利用相位聚焦和相位重聚焦梯度成像評價組織內微觀的水分子的彌散率，是目前唯一能提供活體組織水分子代謝異常的成像技術。DWI信號改變受諸多因素影響，如：b值、ADC值及組織T2值等。DWI取b值=800，子宮內膜的信號高于結合帶，ADC值亦大于結合帶，b值=800時存在一定的T2穿透效應;宮腔內的少量黏液T2及DWI均呈高信號，一定程度上對ADC的測量導致誤差，組織的T2值越高，DWI上T2對比效應越明顯，即T2穿透效應;選擇b值越大，T2穿透效應越低。表觀彌散系數(ADC)是反映DWI圖上不同方向上水分子自由彌散的速度和范圍(各向異性)，數值是根據ADCI圖上信號強度的變化計算得出。測量內膜癌高信號部分的多個ADC值，然后取其平均值與只測量腫瘤最低部分的ADC值比較，對子宮內膜癌而言，其差別可能較小，而對于子宮內膜異位癥，其差別可能較大，甚至會影響統計學結果。ROI的面積選擇對測量的ADC值大小可能也有一定的影響，有研究顯示：由于ROI面積大小和觀察者的差別使得ADC值在評價盆腔疾病時具有一定的不可靠性［5］。本研究由兩名經驗豐富的影像科主治醫師測量以減小誤差，本組研究選擇ROI的面積為34～44 mm2，選擇的ROI面積應盡量一致以減小誤差，對提高研究的準確性具有一定作用。DWI的信號改變不僅受水的彌散影響而且受T2效應影響，ADC圖消除T2效應對信號改變的影響，理論上ADC圖對評價腫瘤的彌散受限更可靠。

3.3 ADC值對子宮內膜癌和子宮內膜異位癥的鑒別診斷，有文獻報道子宮內膜癌的ADC值明顯低于子宮內膜異位癥，其ADC值和rADC值具有顯著統計學意義，本研究中子宮內膜癌和子宮內膜異位癥的ADC值和rADC值無統計學意義(P＞0.05)。子宮內膜癌組15例病灶的最低rADC＜1達100%，其ADC值的平均值為(0.907±0.151)×10-3mm2/s，該數據與文獻報道的基本一致，子宮內膜異位癥組16例病灶的最低rADC＜1達68%，其最低 ADC值的平均值為(0.917±0.134)×10-3mm2/s，與該文獻報道不相一致。

本研究結果顯示子宮內膜癌和子宮內膜異位癥的ADC值比較無統計學意義，但并不意味著DWI對子宮內膜癌和子宮內膜異位癥的鑒別診斷無意義。隨著MRI成像技術的不斷發展，DWI結合MR平掃和增強掃描可以對子宮內膜癌和子宮內膜異位癥做出準確診斷。

1 張曉鵬，曹崑，唐磊.子宮內膜癌和正常子宮擴散加權成像信號強度與ADC值的關系研究.中國醫學影像技術，2005，21：1844-1847.

2 4Scoutt LM，Flynn SD，Lut hringer DJ，etal.Junctional zone of the uterus：correlation of MR imaging and histologic examination of hysterectomy specimens.Radiology，1991，179：403-407.

3 吳椏楠，汪俊萍，孫浩然，等.MR擴散加權成像對ⅠA期子宮內膜癌鑒別診斷的價值.天津醫科大學學報，2010，16：333-337.

4 Fumiyuki Y，Kaoru K，Kenichi S，etal.Apparent Diffusion Coefficientof Human Brain Tumors at MRI maging.Radiology，2005，235：985-991.

5 Alexander C，Thomas J，Rajesh C，etal.Lymphomas and High-Grade Astrocytomas：Comparison of waterdiffusibility and histologiccharacteristics.Radiology，2002，224：177-183.