二種微創介入手術治療先天性房間隔缺損的臨床分析

楊學永 張建啟 周啟宇 王韜淵 羅建

近年微創心臟外科迅速發展，減輕了患者手術創傷，加快了術后恢復。本文通過比較二種微創技術手術治療繼發孔型先天性房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)，探討其優缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2011年12月武警后勤學院附屬醫院心臟中心介入治療ASD患者63例，年齡3～60歲，平均年齡(24.2±2.0)歲;其中經皮心導管介入封堵組(A組)30例，胸部小切口封堵組(B組)33例，另有＜3歲患兒5例亦行胸部小切口封堵術，共68例。術前心臟超聲顯示均為繼發孔型房間隔缺損，左向右分流或雙向分流以左向右分流為主，缺損直徑5～50 mm。二種手術方式的選擇主要依據患者ASD的特點，A組標準：繼發孔中央型ASD，年齡通常≥3歲，直徑≥5 mm，≤36 mm，伴右心容量負荷增加，缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm，房間隔直徑大于所選用封堵傘左房側的直徑。B組標準：基本無年齡限制，繼發孔 ASD大小受限少，尤其適用房缺直徑 ＞30 mm缺損，缺損邊緣清楚、寬厚，可部分上下腔靜脈、二尖瓣、肺動脈開口側少邊或無邊。排出合并其他需手術矯正的心血管畸形及艾森曼格綜合征，不伴有血液疾病或其它免疫異常疾病，不伴有嚴重心肝腎功能不全。2組患者年齡差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組手術患者一般情況比較±s

表1 2組手術患者一般情況比較±s

注：與A組比較，*P ＜0.05

房缺直徑(mm) 16±6 22±10*

1.2 方法

1.2.1 經皮心導管介入封堵術：在局麻或基礎麻醉下右股靜脈(股靜脈直徑限制了患者年齡、房缺的大小)穿刺，送入右心導管，將Amplatzer(18例)、國產(12例)封堵器經右心導管送至ASD位置，術中造影劑證實封堵ASD是否成功。全部操作在血液肝素化下進行，術后口服拜阿司匹林抗凝治療半年［1］，房顫患者長期口服華法林鈉抗凝治療。

1.2.2 胸部小切口介入封堵術：全麻下在患者右側胸壁第4肋間作4～5 cm切口，在膈神經前方1～2 cm，切開心包并懸吊，暴露右心房，肝素1 mg/kg靜脈注射，ACT(激活全血凝固時間)＞250 s，1-0滌綸線在右心房外側壁行雙荷包縫合，直徑8 mm，在荷包中央穿刺入右心房，在彩色超聲(一般使用經胸超聲，必要時使用食管超聲)實時掃描圖像引導下，將推送導管經右心房送入左心房，經推送導管送入合適型號的房缺封堵器，經超聲顯示無血液穿隔分流，對房室瓣無影響后，肺動脈高壓患者試封堵房缺后能耐受，反復推拉閉合器確認無移位，釋放閉合器，退出推送導管，結扎荷包線，間斷縫合心包，常規縫合胸壁手術切口，基本不需放置胸腔閉式引流管。同樣患者術后口服拜阿司匹靈抗凝治療半年，房顫患者長期口服華法林鈉抗凝治療。

1.3 觀察指標 手術成功情況;比較二種手術方法、患者年齡是否受限、房缺大小、手術切口大小及住院時間;是否有封堵器脫落、心臟穿孔、心率失常、術后殘余分流及封堵器表面血栓形成等。

1.4 統計學分析應用SPSS11.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 2組比較手術切口大小、住院時間均差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組手術患者臨床比較±s

表2 2組手術患者臨床比較±s

注：與A組比較，*P ＜0.05

住院時間(d) 3.27±0.45 5.85±0.97*

2.2 2組愈后情況比較 所有患者手術成功，術后均恢復良好，治愈出院。全部無封堵器術后脫落。術中2組病例及＜3歲5例患兒均出現殘余分流病例，經調整封堵器位置及大小，術后未發現殘余分流病例。A組1例患者出現術后右股部穿刺部位血腫形成，行手術切開血腫，局部血管修復，為靜脈術后壓迫不當引起。B組患者及＜3歲5例患兒術中出現竇性心動過緩1例，房室傳導阻滯1例，經調整封堵傘位置后未在出現。68例患者，術后失訪19例，隨訪患者無封堵器表面血栓形成。

3 討論

繼發孔ASD占房缺總數的95%，中央型占繼發孔房缺的76%，多適合于介入治療。對于小于10 mm的小型ASD，在成年人尤其是60歲以后，可能并發腦血栓和腦膿腫，現多主張行介入治療［2］。

經皮心導管介入封堵治療ASD，不需開胸進行手術操作，基本不受肺功能影響限制，全身損傷最小，術后恢復快，手術切口小且隱蔽，美觀效果好。但醫療設備昂貴，且介入手術路徑為血管，受血管直徑限制較大，介入路徑長并迂曲，操作技術要求高，可控性差，對患兒年齡及房缺選擇要求嚴格，有心包填塞、醫源性假性動脈瘤及動靜脈瘺發生的可能。

胸部小切口介入封堵治療ASD，是在氣管插管全麻開胸后直視下經右心房實施介入治療，沒有經皮途徑對輸送鞘管大小的限制，無X線對人體的不良影響，在進行操作時不需體外循環，且在實時超聲影像學指導下實時評估手術療效。封堵傘釋放后，術中觀察如出現封堵效果不理想，還可回收封堵傘，重新再次調整釋放。如出現更嚴重的問題，可立即在體外循環輔助下進行手術治療。與經皮心導管介入治療相比，不僅患者年齡不受限制(可用于3歲以下小兒)，房缺可較大(＞36 mm)，也大大縮短了推送器和封堵傘在體內輸送路徑，推送鞘管直對房間隔缺損口，釋放傘與房間隔平行，位置準確、快速，較粗的推送鞘管允許使用硬度較大的封堵傘，傘的回縮力較大，閉合后在心房內高度較低(約4～5 mm)，對心內血流、腔靜脈、二尖瓣等影響小，對房間隔缺損周圍的重要結構，如腔靜脈、房室間瓣膜、冠狀靜脈竇邊緣距房缺距離要求較低(允許部分邊緣缺失)，該方法可使用橢圓形傘對某些大而橢圓的房缺進行介入手術閉合。完全可避免經皮心導管介入封堵術帶來的心包填塞、醫源性假性動脈瘤及動靜脈瘺的發生。

二種微創介入手術治療房缺，創傷小，術后恢復快［3-5］。兩種介入手術方法臨床應用體會，胸部小切口介入封堵術較經皮心導管介入封堵術醫療設備條件要求低，適用范圍相對較廣(可用于＜3歲小兒且房缺情況受限小)，手術技術較好掌握，手術失敗可立即行小切口延長，在體外循環下行房間隔缺損修補術，更易于推廣開展［6，7］。

1 王毅，覃軍.房間隔缺損封堵術后封堵器血栓形成及防治現狀.心血管病學進展，2012，33：45-47.

2 中國醫師學會心血管內科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識.介入放射學雜志，2011，20：3-9.

3 陳火元，朱鮮陽，韓秀敏，等.82例老年房間隔缺損介入治療患者的臨床分析.沈陽部隊醫藥，2011，24：396-398.

4 徐屹，尤斌，高峰，等.16例經胸非體外循環房間隔缺損微創封堵術臨床研究報告.中國病案，2012，13：48-49.

5 張玉展，李紅昕，袁貴道，等.小切口TEE引導下封堵器封堵大型繼發孔房間隔缺損療效觀察.山東醫藥，2011，51：34-35.

6 孫琪，王顯，石宇杰，等.經胸超聲指導下腔靜脈邊緣不足房間隔缺損介入封堵術的研究.河北醫藥，2010，32：1835-1836.

7 萬連壯，馬屹芳，應朝暉，等.經胸非體外循環下房缺微創封堵術的療效評價.中國醫學創新，2010，7：49-50.