重癥急性胰腺炎預后不良相關因素分析

王曉東 王偉衛

急性胰腺炎是臨床常見病，近年來隨著對該病發病機制的研究深入，患者預后得到了極大的改善。但是重癥急性胰腺炎病情兇險，變化快［1］，臨床常合并全身炎癥反應綜合征及多器官衰竭，國內病死率約為10% ～20%［2］。本組研究的目的是探討重癥急性胰腺炎的預后不良相關因素，為臨床指導治療從而減少病死率、改善預后提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2007年5月至2012年5月本院住院治療的120例重癥急性胰腺炎患者臨床資料進行回顧性分析，所有患者均符合中華醫學會制訂的重癥急性胰腺炎的診斷標準。120例患者中男76例，女44例;年齡29～67歲，平均年齡48.3歲。發病原因：膽源性胰腺炎52例，酒精性或暴食胰腺炎48例，高脂血癥導致胰腺炎者20例。根據患者預后情況將120例患者分為2組，其中死亡組26例，生存組94例。

1.2 研究方法 患者入院后記錄年齡、病因，行血常規、肝腎功能、血清離子、血氣分析、血糖、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、彩超、CT及血脂等常規檢查，并記錄APACHEⅡ評分。血常規、肝腎功能、血清離子、血糖及血脂采用全自動生化儀檢測，采用乳膠增強免疫比濁法測定患者血清hs-CRP，正常值：0～8 mg/L。患者入院后均給予胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶及維持水電離子平衡治療，接受早期腸內營養者給予能全力和能全素作為主要能源。

1.3 統計學分析應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組可能影響預后的相關因素比較 死亡組與生存組APACHEⅡ評分、血清鈣、血鉀、血肌酐、hs-CRP、三酰甘油、血糖及剩余堿差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 2組并發癥及早期腸內營養比例比較 死亡組患者全身炎性反應綜合征及多器官衰竭發生率顯著高于對照組(P＜0.05)，而進行早期腸內營養的比例顯著少于生存組(P＜0.05)。見表2。

表1 2組可能影響預后的相關因素比較±s

表1 2組可能影響預后的相關因素比較±s

白細胞計數(×10/L) 14±3 14±4 ＞0.05 APACHEⅡ評分 10.1±2.3 17.0±4.2 ＜0.05血清鈣(mmol/L) 1.9±1.0 1.5±0.8 ＜0.05血鉀(mmol/L) 4.2±0.8 5.0±0.9 ＜0.01血肌酐(μmol/L) 104±32 180±53 ＜0.01 hs-CRP(mg/L) 38±9 58±10 ＜0.01三酰甘油(mmol/L) 3.3±1.0 4.3±1.1 ＜0.05血糖(mmol/L) 6.6±1.1 9.7±2.4 ＜0.05堿剩余-6.7±1.3 -13.5±4.4 ＜0.01

表2 2組并發癥及早期腸內營養比例比較 例(%)

3 討論

本組結果顯示：死亡組與生存組APACHEⅡ評分、血清鈣、血鉀、血肌酐、hs-CRP、三酰甘油、血糖及剩余堿存在顯著差異。重癥急性胰腺炎患者常合并嚴重的離子紊亂，由于酸中毒及腎功能不全等原因，腎臟排出鉀離子減少。同時由于胰腺細胞的壞死，導致機體大量細胞內鉀離子釋放。重癥急性胰腺炎并發低血鈣的機制目前有皂化理論、低白蛋白血癥、游離脂肪酸和鈣內環境穩定調節等學說。血鈣的降低及血糖的升高反應了胰腺的損傷程度，與患者預后密切相關［3］。高三酰甘油血癥是重癥急性胰腺炎的病因之一，近年來其加重胰腺損傷的作用也得到認可。急性胰腺炎時，肥胖患者的胰周會出現較多脂肪壞死，大量毒性物質釋放，加重胰腺損傷。CRP具有促進組織因子產生、激活補體系統和凝血系統的作用，通過促進白細胞浸潤、炎性介質釋放等加重急性炎癥性反應［4］。在急性胰腺炎發病的48 h內，CRP可以較好地鑒別重癥急性胰腺炎與輕型胰腺炎，對于重癥胰腺炎的預測敏感性及陽性預測值可達到80%左右。APACHEⅡ評分是評估重癥患者預后的一種定量化方法，反映了患者病情嚴重性及機體儲備的抗病能力［5］。評估指標均為臨床常用的檢測項目，包括急性生理指標、慢性健康評分、年齡因素及Glasgow昏迷，能較好地反映患者呼吸循環功能、腎功能及與胰腺壞死程度密切相關的指標。

本組結果顯示：死亡組患者全身炎性反應綜合征及多器官衰竭發生率顯著高于對照組，而進行早期腸內營養的比例顯著少于生存組。全身炎性反應綜合征是由于創傷、感染等因素引起全身炎性反應失控，可早期評估機體炎性反應的嚴重程度及疾病的發展趨勢。從全身炎性反應綜合征發展至多器官衰竭是一個病情進展的過程，持續失控的炎征反應對機體造成病理性的反應，可造成對組織器官功能的嚴重損傷，發展至多器官衰竭。重癥急性胰腺炎機體處于高代謝和高營養需求狀態，如果長期從腸外維持營養會引起腸黏膜屏障損害和營養不良，并發感染。早期腸內營養可以促進腸道功能的恢復、有利于保護腸黏膜屏障的結構和功能［6］，同時也可顯著減少腸源性感染的發生率，減少病死率，改善預后。

綜上所述，APACHEⅡ評分、血清鈣、血鉀、血肌酐、CRP、甘油三酯、血糖及剩余堿是重癥急性胰腺炎患者預后不良的影響因素，而全身炎癥反應綜合癥及多器官衰竭患者病死率顯著增加，早期腸內營養有助于改善患者預后。

1 Yu C，Liu ZH，Chen ZH，etal.Improvement of monocyte function and immune homeostasis by high volume continuous veno-venous hemofiltration in patients with severe acute pancreatitis.Int J Artif Organs，2008，31：882-890.

2 Pezzilli R，Barassi A，Imbrogno A，etal.Is the pancreas affected in patients with septic shock-a prospective study.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2011，10：191-195.

3 李強，趙建娟，朱曦.急性重癥胰腺炎患者死亡預后因素臨床分析.中國微創外科雜志，2010，10：816-818.

4 劉東屏，巴靜，賀慶娟，等.急性胰腺炎早期C反應蛋白測定對其分型及預后的臨床價值.醫學臨床研究，2008，25：426-427.

5 徐喜媛，姚易凱，楊敬平.APACHEⅡ與TISS-28評分系統在慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭治療中的預測價值.中國實用內科雜志，2009，29：1121-1123.

6 張振華，梅海信，黃平，等.早期空腸內營養對重癥急性胰腺炎預后的影響.醫藥導報，2009，28：211-213.