頸內動脈起始部重度狹窄支架治療與藥物治療的療效對比研究

董志領 曲桂艷 董志強 胡朝青

頸內動脈狹窄引起的缺血性卒中患者卒中發生率極高，尤其是頸內動脈起始部的重度狹窄，預后極差。因此，對于頸內動脈重度狹窄的患者應及時處理。腦動脈狹窄的支架治療能從根本上解除血管狹窄，增加腦血流量，但存在術中、術后存在高灌注損傷、腦出血、血管痙攣、支架閉塞等并發癥，通過支架治療及單純藥物治療1年時，對狹窄血管的閉塞、再狹窄、發生新的腦梗塞、短暫性腦缺血發作的幾率、總體的NIHSS評分的對比觀察及分析，進一步證實其有效性和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年9月頸內動脈起始部重度狹窄患者入選108例，男60例，女48例;平均年齡(61.2±2.7)歲;左側頸內動脈起始部68例，右側頸內動脈起始部40例，伴發疾病：糖尿病31例，高血壓59例，高血脂50例，冠心病18例，吸煙49例。其中支架治療68例(支架組)，單純藥物治療40例(藥物組)。2組患者入院時的年齡、合并癥等情況差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料情況 例

1.2 一般檢查 所有患者術前常規化驗血常規、凝血常規、血糖、血脂、肝功能、腎功能、乙肝六項、艾滋病和梅毒抗體，進行心電圖、TCD、頸部動脈超聲、腦CT/MRI檢查，并進行全面的神經系統評估、NIHSS評分。

1.3 特殊檢查 全部病例術前均應用C型臂造影機進行DSA檢查，準確了解血管路徑及狹窄血管的病變分型，選擇合適的支架，頸內動脈狹窄均為頸內動脈起始部重度狹窄。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備：所有病例術前5～7 d口服拜阿司匹靈0.3 g，波力維75 mg，1次/d，會陰部備皮，術前4～6 h禁食水，術前2 h靜脈泵注尼莫地平。

1.4.2 手術方法：患者均采用局部麻醉，股動脈入路。常規消毒，術中鎮靜、鎮痛和心電、血氧飽和度監測，局部麻醉下行股動脈穿刺8 F動脈鞘，放置動脈鞘后根據體重首次入壺肝素3 000～4 000 U。術中1 h入壺肝素500～800 U，造影顯示頸內動脈起始部重度狹窄，在導絲導引下將導引管置于頸總動脈。導引管行頸動脈正側位放大造影和路徑圖。以導引管做參考選擇球囊和內支架。撤出導管和導絲。放置保護傘，進行球囊擴張，撤出球囊，在路徑圖指導下沿保護傘的導絲將直徑和長度合適的自膨式支架輸送系統(Smart支架 Wallsten支架 Sinus支架Opetimed支架)準確跨狹窄段放置，然后釋放支架。撤出支架裝置，回收保護傘，撤出導絲和導管，留置動脈鞘。術后即刻做NIHSS評價。即刻行頭顱CT檢查，以除外出血并發癥。

1.4.3 單純藥物治療：按著腦卒中治療指南，根據缺血性腦血管病的類型主要包括：TIA、腦血栓形成、腦栓塞進行個體化治療，采用動靜脈溶栓應在腦梗死3 h內進行，除外溶栓的禁忌癥并經家屬及患者同意，簽字后方可進行，一般應用尿激酶點，直接動脈溶栓應在DSA下微管直接放置到狹窄或閉塞的動脈前緩慢推注尿激酶，每分鐘1萬U，一般應用150萬U加100 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，靜脈注射50萬U。大面積腦梗死患者應用20%甘露醇，劑量根據水腫及占位效應調整。進展性卒中應用抗凝劑低分子肝素鈣。一般應用抗血小板聚集，阿司匹林片擴張血管，罌粟堿、解除腦血管痙攣，尼莫地平(腦細胞活化劑胞二磷膽堿、腦細胞保護劑，苦碟子促進側枝循環建立，丁苯酞軟膠囊、增加腦細胞耐氧能力，并根據患者個體差異進行個體化治療。

1.5 觀察方法 支架治療患者在支架術后1、3、6個月查生化全項、血常規、凝血常規、頸部動脈超聲，2組患者經治療1年時行頭頸CTA或頭頸的DSA、CT灌注成像、頭顱CT/MRA、NIHSS評分。并記錄2組1年時發生新發腦梗塞的例數、短暫性腦缺血發生的次數、支架術后血管再狹窄的幾率、血管閉塞的幾率、統計總體的NIHSS評分。

1.6 評價 2組患者治療1年時、血管再狹窄率、閉塞率及新發腦梗死、短暫性腦缺血發作幾率、總體NIHS評分的情況。

1.7 統計學分析應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支架治療圍手術期的風險 支架術中血管痙攣10例，支架術中發生急性血栓2例，術后2天腦出血3例支架術后穿刺點再出血2例，迷走反射8例，出現并發癥經及時發現和處理未留后遺癥。手術成功率100%。

2.2 2組患者經治療1年時血管狹窄的變化 支架組治療1年時血管狹窄程度明顯改善(P＜0.01)。藥物組藥物治療1年時血管狹窄程度明顯加重(P＜0.5)，2組血管狹窄程度在治療1年時有明顯差別(P＜0.01)。見表2、3。

表2 2組支架治療前、1年時血管狹窄程度%，±s

表2 2組支架治療前、1年時血管狹窄程度%，±s

注：與支架組比較，*P＜0.05

藥物組(n=40) 83±4 89±6*

表3 2組治療1年時血管閉塞、再狹窄程度 例(%)

2.3 2組患者治療1年時總體NIHSS評分 2組患者在治療前總體 NIHSS評分無差異(P＞0.05)，經治療1年時總體NIHSS評分差異有統計學意義(P＜0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前、1年時NIHSS評分±s

表4 2組患者治療前、1年時NIHSS評分±s

注：與支架組比較，*P＜0.05

藥物組(n=40) 3.8±2.6 4.2±2.0*

2.4 2組治療1年時出現缺血性腦血管病的情況 支架治療1年內出現腦梗死1例，短暫性腦缺血發作6例;藥物組1年內出現腦梗死7例，短暫性腦缺血發作8例。發生腦梗死及短暫性腦缺血發作均與頸內動脈系統缺血相關。2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組1年時發生腦梗死、短暫性腦缺血發生次數與幾率例(%)

3 討論

腦卒中是造成人類死亡的三大疾病之一，在我國占首位，而缺血性腦卒中占80%以上［1］。頸動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦血管病的高危因素，其狹窄程度與卒中的危險程度成正相關［2］。目前治療和預防腦卒中的方法主要有三種，一種是傳統的藥物治療，第二種是血管內支架置入術，第三種是頸內動脈內膜剝脫術。藥物治療對于狹窄的血管不能起到改善的作用，只能夠促進側枝的代償來改善腦組織的血液的供應，但是藥物治療的代償是有限度的，血管狹窄程度較重或伴多枝狹窄的患者通過藥物治療不能達到足夠的代償而發生腦梗塞或腦缺血發作，對于潰瘍性斑塊及軟斑塊造成斑塊的脫落引起的腦栓塞是無效的。

頸內動脈狹窄支架置入的臨床意義：(1)防止狹窄造成的低灌注;(2)防止斑塊破裂、斑塊內出血或斑塊的生長導致的狹窄部位血栓形成;(3)防止狹窄部位遠端的血栓栓塞事件;(4)防止狹窄部位直接閉塞導致頸內動脈閉塞造成同側大腦大面積腦梗死。在頸內動脈支架置入時風險主要存在于以下幾個方面：血管重度狹窄，放置保護傘時，應該準確、輕柔的通過狹窄段，以免保護傘碰撞狹窄段的斑塊引起脫落而引發腦栓塞［3］。

在重度頸內動脈狹窄的情況下，支架成形后可以立即擴大管腔直徑，而血流量也以動脈管腔直徑增大倍數的3次方提高支架置入后大量的血流進入既往低血流灌注的腦組織后，會對血管床產生較高的壓力，使得長期缺血狀態下的部分血管壁可能發生破裂而形成腦出血。術后腦出血3例均為額葉血腫，出血量10～15 ml，與高灌注、血壓的瞬間的升高有直接的相關性，積極的穩定血壓是防止腦出血的關鍵因素。術中出現血管痙攣10例，與放置導絲、導管、球囊、支架對血管的刺激有直接的相關性。術中血管痙攣10例，患者發生言語不清8例，言語不清伴有一側肢體無力4例，及時給予尿激酶和嬰粟堿后緩解。術后2 d腦出血3例均為額葉血腫，量約10～15 ml，給予穩定血壓，控制高灌注后恢復正常。球囊過度擴張致內膜撕脫是發生動脈夾層的主要原因，支架釋放過快時亦可導致動脈夾層。

支架治療1年內出現腦梗死1例，短暫性腦缺血發作6例;藥物治療組1年內出現腦梗死7例，短暫性腦缺血發作8例。發生腦梗塞及短暫性腦缺血發作均與頸內動脈系統缺血相關。2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。通過2組患者療效的對比分析，支架治療組總體療效明顯優于單純藥物治療組，主要與治療的機制不同有關，支架治療能夠直接的開通狹窄的血管達到瞬間的腦血流量達到正常，而藥物治療是通過改善腦細胞功能，增加腦組織的耐氧能力，建立側枝循環，這種機制作用的有效性是有限的，不能夠達到最佳的治療效果。但支架的治療的風險與并發癥需進一步的降低，才使得支架治療更安全、有效。

1 Alazzaz A，Thornton J，Aletich VA，etal.Intracranial percutaneous transluminal angioplasty for arteriosclerotic stenosis.Arch Neurol，2000，57：1625-1630.

2 Kastrup A，Groschel K.Treatment of symptomatic and asymplomatic internal carotid artery stenosis in older adults.Geriatrics Aging，2005，8：23-26.

3 Guimaraens L，Sola M.Carotid angioplasty with cerebral protection and stenting：report of 164 patients(194 carotid percutaneous transluminal angioplasties).Cerebrovasc Dis，2002，13：114-119.