肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

張俊平

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，常寄殖于人體上呼吸道和腸道，是重要的條件致病菌和醫院感染常見的病原菌之一。在臨床診療工作中研究發現，肺炎克雷伯菌尤其是產ESBLs肺炎克雷伯菌是重要致病菌之一，該菌株具有較高的交叉耐藥性和多重耐藥性，導致患者住院時間延長、費用增加、死亡率增高，且易于造成區域性爆發流行，因此，快速準確地檢測產ESBLs菌株、探討其耐藥性對臨床診療工作非常重要［1］。通過對2008年1月至2011年12月醫院檢出的肺炎克雷伯菌標本在各臨床的分布、來源及藥敏試驗結果，進行調查分析，結果如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源 我院2008年1月至2011年12月住院患者有感染癥狀的各類臨床標本，均按臨床標本采集要求留取，置無菌容器，立即送檢。

1.2 細菌分離鑒定及藥敏試驗 將留取合格的臨床標本選擇接種于血瓊脂平板，巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板上，置35℃培養箱中24～48 h后，對培養基上生長且為優勢菌株的細菌分純，結合菌落形態，染色特點，用美國BD公司Phiox-100全自動細菌生化和藥敏鑒定儀鑒定細菌并對其進行藥敏分析。質控菌株大腸埃希菌(ATCC 25922)，購自杭州天和微生物試劑有限公司。

1.3 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 科室分布 2008年1月至2011年12月共檢出145例肺炎克雷伯菌，在神經內科檢出率最高，其中產ESBLs的為7株，不產ESBLs的為26株。見表1。

表1 肺炎克雷伯菌的科室分布構成比

2.2 標本類型 檢出的145株肺炎克雷伯菌主要來源于痰，其中產ESBLs的為26株，不產酶的為65株，其他標本類型兩者無顯著差異。見表2。

2.3 肺炎克雷伯菌的耐藥性 產ESBLs株對復方磺胺、慶大霉素、氯霉素、環丙沙星、四環素、左旋氧氟沙星的耐藥率均超過50%，僅對亞胺培南和美洛配能敏感;不產酶的菌株對氨芐西林完全耐藥，對其他類抗生素均較敏感。見表3。

表2 肺炎克雷伯菌臨床標本構成比

表3 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率

3 討論

肺炎克雷伯菌是常見的產ESBLs菌株，也是造成醫院感染的常見病菌之一。肺炎克雷伯菌對β-內酰胺類抗生素耐藥主要是通過產ESBLs，特別是ESBLs破壞青霉素類及頭孢菌素類的β-內酰胺環，滅活抗生素及使膜孔蛋白表達下降或缺失，導致抗生素通透性降低。近年來隨著廣譜抗生素的廣泛使用，肺炎克雷伯菌耐藥性也逐年提高［2］。2008年1月至2011年12月共檢出145株肺炎克雷伯菌，其中產ESBLs的菌株46株，占31.7%。在神經內科檢出率最高，產ESBLs的為7株，不產ESBLs為26株，與文獻報道［4，5］稍有差別。在神經科，很多患者都是老年患者，他們的基礎疾病較多，長期住院，機體免疫功能差，經常接受三代頭孢菌素的治療，在抗生素選擇的壓力下老年患者易感染產ESBLs菌［2］。廣譜抗菌藥物的廣泛使用，引起宿主體內菌群的生態平衡失調，耐藥菌株的出現，是醫院感染的重要問題［3］。

2008年1月至2011年12月痰液標本中檢出肺炎克雷伯菌最多，產ESBLs 26株，不產ESBLs 65株，表明肺炎克雷伯菌所導致的醫院感染仍以呼吸道感染多見，與有關文獻報道［4，5］一致。提示醫院感染管理機構應加強對患者呼吸道的護理和監控，有效地控制醫院感染的發生。

ESBLs目前是革蘭陰性菌耐藥的主要原因之一，可導致其對除碳青霉烯類之外的所有β-內酰胺類抗生素耐藥。隨著第3代頭孢的大量使用，導致肺炎克雷伯菌產ESBLs株的發生。產ESBLs株對復方磺胺、慶大霉素、氯霉素、環丙沙星、四環素、左旋氧氟沙星的耐藥率均超過50%，而不產ESBLs株對上述藥物耐藥率較低，且兩者差異有統計學意義。產ESBLs和不產ESBLs菌株對于亞胺培南、美洛配能和氨芐西林三種藥物的耐藥率，兩者無顯著差異。可以得出，除亞胺培南、美洛配能和氨芐西林外，產ESBLs的菌株耐藥率明顯高于不產ESBLs的菌株。可能是由于產ESBLs菌在攜帶ESBLs質粒的同時，可攜帶耐喹諾酮類、氨基糖苷類等多種耐藥基因，導致肺炎克雷伯菌產ESBLs株表現出多重耐藥性［4］。因此在治療過程中，應根據產酶株與非產酶株的特點選擇性用藥。對于治療肺炎克雷伯菌產ESBLs株，亞胺培南和美洛配能是極為有效的藥物［6］。這與亞胺培南具有空間構象特殊、對β-內酰胺酶高度穩定等特點有關，而美洛配能屬于碳青霉烯類藥物，它的抗菌譜極廣，抗菌活性極強，對絕大多數酶都很穩定。產ESBLs株對阿米卡星的敏感性較高，故可作為治療產ESBLs株的首選藥物之一，與有關報道［6］一致。阿米卡星的作用機制是作用于細菌體內的核糖體，抑制細菌蛋白質合成，并破壞細菌細胞壁的完整性，致使細菌細胞膜破壞，細胞死亡。肺炎克雷伯菌產ESBLs株對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低。這是因為酶抑制劑能提高產ESBLs菌對β-內酰胺類抗菌藥物的敏感率。因此含β-內酰胺類抑制劑的復方制劑類抗生素是治療產ESBLs菌的有效藥物。非產ESBLs株對氨芐西林完全耐藥，臨床治療時應避免使用此種藥物，而對其他類抗生素均表現出較高的敏感性。

肺炎克雷伯菌是醫院和社區感染的重要病原菌，近年來其對抗菌藥物的耐藥性不斷增強，最顯著的是產超廣譜β-內酰胺酶的菌株對第三代頭孢菌素高度耐藥。由于產酶型的肺炎克雷伯菌引起的醫院感染很難控制，為了最大程度的發揮抗菌藥物的作用，降低并減少細菌耐藥性及并發感染。應該盡量減少第三代頭孢的使用頻率和時間，合理增加四代頭孢菌素的使用，減少或限制使用高耐藥誘導藥［6］，根據藥敏結果，使用敏感抗生素，還應加強對產ESBLs菌的監測，控制肺炎克雷伯菌產ESBLs菌的擴散。

1 陳小芬.產超光譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌地檢測與耐藥性分析.檢驗與臨床雜志，2010，48：99.

2 余建華，唐永明，王媛媛.老年住院患者標本中肺炎克雷伯菌耐藥性分析.東南國防醫藥，2010，12：338-339.

3 沈巨信，李明輝，秦娥.454株肺炎克雷伯菌的耐藥性分析.中華醫院感染學雜志，2010，20：1327-1329.

4 戴瑋，羅鵬，張莉萍.726株肺炎克雷伯菌地分布特征及耐藥性分析.重慶醫學雜志，2011，40：233.

5 楊央，呂火祥，胡慶豐.1456株連續分離的肺炎克雷伯菌臨床分布及耐藥性分析.中國衛生檢驗雜志，2010，20：2233-2234.

6 吳蓉，邱燕，劉東華.肺炎克雷伯菌的分布及耐藥性分析.國際檢驗醫學雜志，2011，32：266.