婦產(chǎn)科泌尿道損傷35例臨床分析

田茂江

（貴州省思南縣東華鄉(xiāng)衛(wèi)生院 貴州 思南 565100）

婦產(chǎn)科手術(shù)是泌尿道損傷常見原因之一，雖小心防范，仍有時發(fā)生。婦科手術(shù)的數(shù)量呈增大的趨勢，相應(yīng)地手術(shù)難度也逐年增大，引起泌尿系統(tǒng)損傷的發(fā)生率也有所增加［1］。本文通過回歸性地分析我院2008年1月到2012年12月我院35名泌尿系統(tǒng)損傷病人的臨床資料，以希望進行總結(jié)歸納，能夠?qū)Υ祟惣膊〖霸绨l(fā)現(xiàn)，及早診斷以及及時地治療，從而使得患者早日康復(fù)，減少醫(yī)療糾紛。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

我院2008年1月到2012年12月共收治的婦產(chǎn)科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷的有23名，其中輸尿管損傷的有23名，膀胱損傷的有12名，年齡23到67歲，平均43.76歲。35名患者中患有子宮肌瘤的為3名，患有子宮內(nèi)膜異位癥的為2名，患有子宮內(nèi)膜癌的為2名，患有卵巢癌的為4名，患有宮頸癌的為10名，正常盆腔絕育術(shù)的為6名，剖宮產(chǎn)的為8名。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生率：我院2005年1月到2012年7月婦科手術(shù)共13212例，其中泌尿系統(tǒng)損傷為35例，發(fā)生率為0.265%。

2.2 手術(shù)方式以及損失的類型部位：35名患者中輸尿管損傷的是23名，其中左側(cè)損傷的是11名（47.83%），右側(cè)損傷的是12名（52.17%）；膀胱損傷損傷的是12名，其中頂部損傷的為5名，底部損傷的是3名，三角處損傷的是4名。詳見表1，表2。

表1 手術(shù)方式以及輸尿管損傷部位類型（n）

表2 手術(shù)方式與膀胱損傷部位

2.3 診斷：35名患者中有25名患者是直接發(fā)現(xiàn)或者輸暖管擴張或者術(shù)野有較多的滲液。在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的有10名，臨床癥狀為切口滲液、陰道漏尿等。

2.4 治療：23名患者輸尿管損傷，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)并且治愈的有19名，手術(shù)后發(fā)現(xiàn)并且治療的有4名，見表3。有12名患者膀胱損傷，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)6例，立即實施修補術(shù)，有7名患者在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰道漏尿，通過膀胱鏡和美籃試驗確診后，實施陰道修補術(shù)。

表3 輸尿管損傷治療情況

2.5 術(shù)后恢復(fù)情況：23名輸尿管損傷患者，經(jīng)過術(shù)中術(shù)后修補，均痊愈。12名膀胱損傷患者，有10名患者在I期修復(fù)，有2名患者陰道修補失敗后3月實施開腹二次修補成功。

3 討論

3.1 婦科手術(shù)中造成泌尿系統(tǒng)損傷的原因：生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)是同源以及毗鄰的組織。在婦科手術(shù)過程中泌尿系統(tǒng)很容易造成損傷，損傷往往與婦科手術(shù)的類型有關(guān)。盆腔手術(shù)史、惡性腫瘤、炎癥以及子宮內(nèi)膜異位癥等會造成盆腔粘連嚴(yán)重，從而導(dǎo)致膀胱與子宮粘連，破壞了膀胱子宮腹膜反折部以及輸尿管粘連移位，這樣在手術(shù)中難以辨別膀胱界線以及輸尿管冠狀結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致?lián)p傷［2］。另外，婦科手術(shù)大多采用下腹正中切口以及恥骨聯(lián)合上橫切口，假若膀胱充盈、視野不佳，開腹的時候很有可能造成膀胱損傷。本文的7名膀胱損傷患者分別符合上述情況。輸尿管損傷是婦產(chǎn)科手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大多是在實施卵巢癌手術(shù)、宮頸癌根治術(shù)等時造成的直接損傷；患有闊韌帶大肌瘤、宮頸大肌瘤、腹膜后腫瘤迫使輸尿管移位、受壓，誤認(rèn)為是結(jié)締組織束而被切斷；游離過多輸尿管鞘膜從而導(dǎo)致致血液供應(yīng)受損而壞死、缺血，形成輸尿管瘺；實施二次開腹手術(shù)、解剖變異、盆腔組織粘連嚴(yán)重時，或者手術(shù)者不能正確地知道輸尿管的正常走向，盲目操作，造成損傷；實施剖宮產(chǎn)時。出現(xiàn)大出血，在緊急情況下將子宮切除，若是視野不清，在緊急處理宮旁組織時而將輸尿管一并鉗夾、切斷，從而造成輸尿管瘺［3］。

3.2 泌尿系統(tǒng)損傷的診斷與預(yù)防

3.2.1 診斷、治療：輸尿管和膀胱損傷一般來說不難診斷。若患者在手術(shù)后出現(xiàn)尿性腹膜炎或者漏尿，可以實施靜脈尿路造影（IVU）檢查，另外在必要時可以進行膀胱鏡檢、膀胱造影和逆行插管造影以及美籃注射檢查等來診斷。在處理是往往需要根據(jù)患者身情況及局部血運、缺損范圍、損傷部位、感染與否等進行個性化治療。患者IVU沒有明顯梗阻，逆行插管通暢，不畏熱，不畏寒，漏尿不多，可以內(nèi)置雙J管引流，以及進行抗感染保守治療，并且定期隨訪，復(fù)查IVU?；颊甙l(fā)生輸尿管擴張的癥狀，應(yīng)該及時地行輸尿管膀胱再植或者其他的處理措施。除了上述情況，都應(yīng)該進行手術(shù)治療，并且建議在早期進行外科修復(fù)，輸尿管端端吻合，內(nèi)輸尿管膀胱再植術(shù)或者內(nèi)置雙J管引流術(shù)，并且根據(jù)實際情況，內(nèi)置支架引流。患者膀胱損傷修補時應(yīng)該放置導(dǎo)尿管持續(xù)引流，在必要時應(yīng)該留置膀胱造瘺管。患者在手術(shù)后若發(fā)現(xiàn)輸尿管瘺、膀胱陰道瘺，在手術(shù)后2到6個月，待炎癥消退后再進行修、補吻合術(shù)。本文患者采取早期的外科修復(fù)取得良好的效果，沒有損傷腎功能，同時也能減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。假若患者的輸尿管缺損較長，則可以采用膀胱角技術(shù)向上固定于腰大肌上，這樣能夠減少吻合口張力，也可以實行膀胱壁瓣輸尿管成形術(shù)來修復(fù)［4］。

3.2.2 預(yù)防：婦產(chǎn)科的醫(yī)生應(yīng)該掌握好專業(yè)知識，熟悉局部解剖，尤其是子宮、輸尿管、卵巢、膀胱的關(guān)系。在切開低位腹膜的時候，下推膀胱層次不清，或者膀胱下推不夠（應(yīng)該距離宮頸外口1.8cm），在切斷陰道壁時很容易損傷膀胱［5］。所以在手術(shù)前應(yīng)該排空膀胱，并且保留尿道，在手術(shù)的過程中應(yīng)該仔細地辨認(rèn)膀胱線，這樣可以避免造成膀胱損傷。輸尿管的損傷主要常見于以下幾個部位：主韌帶、骨盆漏斗韌帶、陰道角、子宮動脈等處及縫合盆底筋膜時，所以在上述部位手術(shù)時應(yīng)該格外的小心。最重要的是要辨清輸尿管的位置以及走行。有學(xué)者認(rèn)為游離輸尿管、打開盆腔側(cè)腹膜可以很可靠地辨認(rèn)其走行，還能夠及時有效地將所要切除的組織與輸尿管分離開，避免造成損傷。這不僅僅可以應(yīng)用于廣泛子宮切除術(shù)，也可以應(yīng)用與一些腫瘤位置低、盆腔粘連嚴(yán)重、腫瘤大等有可能致輸尿管異位的手術(shù)。另外，二次開腹手術(shù)，在手術(shù)中不易找到輸尿管時，可以在手術(shù)前插輸尿管導(dǎo)管作標(biāo)志。

［1］欒樺，龍麗霞，李致遠，等.婦科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷21例臨床分析 ［J］.中國優(yōu)生優(yōu)育，2011，17（6）：60－60

［2］陳映鶴，木海琦，何有華，等.婦產(chǎn)科手術(shù)致泌尿系統(tǒng)器官損傷的原因及防治［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，40（5）

［3］譚美秀，羅云支.婦科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2012，31（31）：35－36

［4］陳穎燕.宮頸癌根治術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥臨床分析［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36（7）：526－528

［5］趙建蓮，段振濤，楊朝振.子宮全切除術(shù)后膀胱陰道瘺修補38例臨床分析［J］.JOURNAL OF DALI UNIVERSITY，2010，9（2）