加味真武湯聯合連續性血液凈化治療心腎綜合征的臨床研究

于 江，劉 宇

(1.中國中醫科學院西苑醫院心內科，北京 100091;2.北京中醫藥大學東直門醫院急診科，北京 100700)

近年來，心力衰竭患者出現腎功能不全即心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)的問題逐漸引起人們的注意［1］。由于此類患者對傳統強心利尿及擴血管藥物治療反應差，極易惡化且死亡率高，故臨床經常采用血液凈化療法治療心腎綜合征。本文對我院2010年1月至2012年12月期間應用真武湯聯合連續性血液凈化治療15例心腎綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自2010年1月至2012年12月中國中醫科學院西苑醫院心內科住院患者共30例。所有病例均要求Ⅰ型CRS即急性心腎綜合征，Ⅱ-Ⅴ型CRS不在本研究范圍內［2］。心功能按紐約心臟病協會(NYHA)分級均為Ⅲ-Ⅳ，腎損傷診斷標準按照2005年國際急性腎損傷工作組頒布的標準［3］。所有病例中醫辨證分型為心腎陽虛型，癥見心悸、動則氣短、喘息不能平臥、顏面及四肢浮腫、脘痞腹脹、形寒肢冷、小便短少、舌質淡或淡暗、苔白、脈沉細無力。30例病例男17例，女13例，平均年齡(68.6±7.9)歲。CRS的基礎病因:① 冠心病23例，其中發生急性心肌梗死10例，缺血性心肌病2例;②高血壓性心臟病3例;③風濕性心臟病2例，擴張性心肌病2例。

1.2 治療方法

將30例病例隨機分為治療組15例和對照組15例，2組常規給予基本治療措施，即吸氧、強心、利尿、抗感染、營養支持等治療;同時進行連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)，均采用右股靜脈或右側頸內靜脈穿刺置入雙腔靜脈導管建立血管通路。應用百特25血濾機，德國費森尤斯AV600(聚砜膜)濾器，表面積1.6 m2，port配方置換液后稀釋法，每次8～10 h，根據病情決定連續超濾治療時間，血流量150～200 ml/min，脫水量200～300 ml/h。

治療組常規基本治療及連續性靜脈-靜脈血液濾過外，另加服真武湯加味:制附子(先煎)15g，白術 15g，茯苓皮 20g，茯苓 20g，白芍 9g，干姜 9g，生姜9g，黨參 20g，丹參 12g，桃仁 10g，紅花 6g，大腹皮15g，桂枝9g，葶藶子15g，甘草6g，大棗5枚。水煎2次取汁200ml早晚分服，每日1劑(所服用中藥制劑均為中國中醫科學院西苑醫院煎藥室統一加工煎制)。若動則短氣喘促加紫石英30g、五味子9g兼納腎氣;若出現心陽欲脫者加龍骨30g、牡蠣30g、山萸肉15g以回陽益氣、救逆固脫;尿少腫劇加澤瀉15g、車前子15g滲濕利水。

1.3 觀察指標

觀察2組治療前后癥狀、基本生命體征、心功能、腎功能、超聲心動圖等輔助檢查指標變化，如心率、呼吸頻率、尿量、氧分壓、BNP、血肌酐、碳酸氫根、心臟射血分數及總血液濾過上機時間等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，均數比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前基線比較

治療組與對照組治療前性別、年齡、原發病、病程、心率、呼吸頻率、尿量、氧分壓、BNP、血肌酐、碳酸氫根、心臟射血分數等指標無統計學意義。

2.2 2組治療后心腎功能變化

表1顯示，治療組治療后較治療前血肌酐明顯下降，酸中毒轉為正常，氧分壓明顯提高，尿量增多，BNP下降，EF%提高，組內比較差異有統計學意義。對照組治療后較治療前血肌酐明顯下降，酸中毒轉為正常，氧分壓明顯提高，尿量增多，BNP下降，EF%提高，組內比較差異有統計學意義。但治療組和對照組治療后，尿量、氧分壓、BNP、血肌酐、碳酸氫根、心臟射血分數組間比較差異無統計學意義。

2.3 2組血液凈化上機時間比較

治療組經治療后13人心功能改善至Ⅰ-Ⅱ級，2人死亡;對照組經治療后11人心功能改善至Ⅰ-Ⅱ級，3人死亡，2組間死亡率差異無統計學意義。治療組病例改善心功能至Ⅰ-Ⅱ級需5.1±2.4d，對照組病例改善心功能至Ⅰ-Ⅱ級需7.0±2.1d［(t= －2.412，P＜0.05(P=0.023)］，2 組間比較差異有統計學意義。治療組病例改善癥狀所需時間明顯短于對照組。治療組血濾上機時間48.67±24.36h，對照組血濾上機時間68.43 ±21.37h［t= －2.362，P＜0.05(P=0.025)］，2 組間差異有統計學意義，治療組病例需血濾上機時間明顯短于對照組。

表1 治療前后2組心腎功能變化比較

3 討論

關于心腎綜合征的定義，目前尚無統一的概念。目前狹義的概念認為，心腎綜合征是指慢性心衰患者出現的進行性腎功能損害，并導致腎功能不全，且心衰的治療由于腎臟功能的進一步下降而受到限制。廣義的心腎綜合征是心臟與腎臟之間存在相互影響的病理生理變化，當心臟和腎臟中1個器官對另一個器官的功能損害不能進行代償時，形成惡性循環，最終導致心臟和腎臟功能的共同損害。2007年4月世界腎臟病會議上，意大利腎臟病學家Ronco等［2］根據原發病和起病情況將心腎綜合征分為5種臨床亞型:Ⅰ型CRS(即急性CRS)最為常見，是指急性心功能衰竭導致急性腎損傷(AKI);Ⅱ型CRS(即慢性CRS)是指慢性心功能衰竭(CHF，如慢性充血性心衰)導致的進行性慢性腎功能不全;Ⅲ型CRS(急性腎心綜合征)是指急性原發性腎功能不全(如AKI，缺血或腎小球腎炎)導致急性心功能不全(如HF、心律失常、缺血);Ⅳ型CRS(慢性腎心綜合征)是指原發性慢性腎臟疾病(如慢性腎小球腎炎)導致心功能減退、心室肥大、舒張功能減退或心血管事件風險增加;Ⅴ型CRS(繼發性CRS)是指急慢性系統性功能紊亂導致心臟和腎臟同時受累。本研究僅涉及I型，而其他4型并不在研究范圍內。由于常規心衰治療藥物如利尿劑及心衰本身造成的水鈉負荷在心衰治療中不但無效且加重腎衰，CVVH能夠加快水鈉負荷，又能減少利尿劑的應用，同時有助于緩解心衰、腎衰。有研究表明，與單純利尿比較，血濾可降低90d內再住院率［4］。

真武湯源出《傷寒論》，為溫陽利水名方，該方以附子辛熱、溫腎助陽、化氣利水、溫運水濕為君藥;茯苓利水滲濕、白術健脾燥濕為臣藥;生姜溫散水飲，白芍斂陰和營、固護陰液為佐，共奏溫脾腎以助陽氣、利小便以祛水邪功之功。其治療陽虛水泛應用甚廣，頗受歷代醫家重視，廣泛應用于后世的臨床實踐中。如心源性水腫、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能低下等屬脾腎陽虛水濕內停者，尤其在心衰的治療過程中療效頗佳。而真武湯證的心下悸、四肢沉重、身瞤動、小便不利及水腫等在心衰中皆可見到。臨床實踐表明，真武湯確有強心利尿效果而用于多種原因導致的心功能不全或心力衰竭的治療。對于辨證為脾腎陽虛、水氣凌心證型者療效顯著。本研究在真武湯基礎上加強了益氣、活血、利水之功，既照顧其陽虛之本，扶正以絕水飲瘀血釀生之源，又針對血瘀飲停之標，消除已成之病理產物，如此益氣溫陽化飲行瘀、標本兼顧，使陽復飲散瘀祛，必能糾正充血性心力衰竭的病理改變，有效改善心力衰竭的癥狀體征。雖然本研究中服用加味真武湯，治療組在對改善實驗室及影像學輔助檢查上未顯現出差異，但可以明顯縮短CVVH上機時間。目前有動物試驗表明，應用真武湯能顯著提高心力衰竭動物的心肌收縮力，改善缺血心肌的血氧供應，促進血液循環，減輕前負荷利尿作用;曾有報道［5］加味真武湯可明顯抑制動物模型心肌細胞凋亡，提示加味真武湯對CHF心肌細胞凋亡有抑制作用，可能是其發揮治療作用的機理之一。而CVVH上機時間的減少即意味著患者癥狀的快速改善及心腎功能的較快恢復，這樣可以縮短心腎綜合征的住院時間，在目前CVVH還比較昂貴的情況下，節約病患經濟負擔和國家醫療資源消耗，彰顯中醫藥的獨特優勢。

［1］Shlipak M G，Massie B M.The clinical challenge of cardiorenal syndrome［J］.Circulation，2004，110:1514-1517.

［2］Ronco C，Haapio M，House A A，et al.Cardio renal syndrome［J］.J Am Coll Cardiol，2008，52(19):1527-1539.

［3］RoncoC.AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI):the PASSPORT project［J］.Int J Artif Organs，2005，28:438-440.

［4］Costanzo M R，Guglin M E，Saltzberg M T，et al.Ultrafiltration versus intravenou s diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure［J］.J Am Coll Cardiol，2007，49(6):675-683.

［5］陳國慶，姚淮芳.真武湯對慢性心力衰竭大鼠心肌細胞凋亡的影響［J］.中國中醫急癥，2011，20(6):909-910.