從痰瘀論治腎小球硬化的理論基礎與臨床研究

韓 斐

(新疆自治區中醫醫院，烏魯木齊 830000)

腎小球硬化是多種慢性腎臟疾病進行性發展的最后轉歸，是大多數腎臟疾病的共同病理特征，是不同腎臟疾病終末期共同的形態學表現，主要特點是腎小球系膜細胞增殖和細胞外基質的過度積聚，能引起腎單位結構和功能破壞，最終發展為慢性腎功能衰竭。目前在基礎研究和臨床實踐中針對腎小球硬化的治療仍處于探索階段，中西醫結合防治本病有一定的優勢。筆者結合自己的臨床實踐，從中醫文獻中發掘新的理論與方法，用于腎小球硬化的治療，取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選病例均為我院2009年1月至2012年7月間住院患者共40例，按隨機對照的方法，查隨機數字表進行分組進入研究，診斷標準:①經腎活檢確診為原發性腎小球硬化;②符合中華腎病專業委員會2007年腎病綜合癥的診斷標準和分型標準者。納入標準:①24h尿蛋白定量≥3.5g;②血ALB≤30g/L;③伴浮腫或高血壓。排除標準:①年齡≥60歲;②狼瘡性腎炎、IgA腎病、過敏性紫癜腎炎等疾病引起的繼發性腎小球硬化。

1.2 治療分組

表1顯示，中西醫結合治療組21例，其中男11例，女10例，平均年齡(31±14)(17～58)歲，平均病程(14.2±15.8)(1～40)月。基礎治療組19例，其中男10例，女9例，平均年齡(30±16)(18～57)歲，平均病程(15.8±18.9)(2～50)月，2組臨床特征基本相似，差異無統計學意義。

表1 2組一般情況比較

1.3 治療方案

中西醫結合治療組和基礎治療組均采用基礎治療，包括低鹽低脂優質蛋白飲食、抗凝、降脂及激素加免疫抑制劑支持及對癥治療，中西醫結合組加用化痰活血湯，除加用中藥治療措施2組相同外。化痰活血湯由黨參、黃芪、白術、蘇梗、法半夏、薏苡仁、益母草、川芎、郁金、丹參等組成，臨證辨證加減，每日l劑，水煎2次，每劑煎200～250mL，混合后分早晚2次溫服，療程12周。

1.4 觀察指標

患者的一般資料包括性別、年齡;基礎病情況包括高血壓、血常規、尿常規、24 h尿蛋白定量、血ALB、肝腎功能、血脂。根據最后一次結果確定完全緩解、部分緩解、未緩解、慢性腎功能衰竭。

1.5 療效判斷標準

①完全緩解:血ALB＞35g/L，24h尿蛋白定量＜0.2g;②部分緩解:血 ALB在30～35g/L，24 h尿蛋白定量≤3.5g;③未緩解:血ALB＜30g/L，24h尿蛋白定量＞3.5g:④慢性腎功能衰竭:血肌酐持續＞132umol/L，排除腎前性因素。

1.6 腎臟病理檢查

所有標本按常規方法行HE及嗜銀染色。將腎小球病變范圍分為3級:Ⅰ級:病變范圍＜1/3;Ⅱ級:病變范圍在1/3＜2/3;Ⅲ級:病變范圍≥2/3。

1.7 統計學方法

計量資料采用t檢驗進行統計學分析，以均數±標準差(±s)表示，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

表2顯示，2組患者經過12周的治療，觀測患者臨床癥狀及理化指標，包括血常規、尿常規、24 h尿蛋白定量、血ALB、肝腎功能、血脂。2組治療12周后均較治療前好轉，從療效判定標準匯總分析，中西醫結合組的總緩解率達85.71%，基礎治療組總緩解率57.89%，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

3.1 痰瘀理論與腎小球硬化

痰瘀理論是中醫病因病機理論中的一個重要組成部分，早在內經中就有相關記載。如《靈樞·百病始生》:凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積皆成矣。其后在《傷寒雜病論》中得到了臨床應用，如鱉甲煎丸、侯氏黑散、葦莖湯等都是痰瘀同治的有效方劑。至元·朱丹溪首次提出痰挾瘀血，遂成窠囊之說，并提出痰瘀同治豐富了痰瘀理論。近代醫療實踐中，特別是建國以來痰瘀理論得到了廣泛研究，尤其是應用于治療疑難雜病、危重病癥和老年病。如名老中醫關幼波主張對于疑難怪病應當從痰辨證，治痰要活血，血活則痰化［1］。劉廣宏提出痰與瘀是疑難怪病之根、危急重癥之源的觀點，認為痰瘀雖為不同病理產物，但有同一性，津血同源，津液凝滯可成痰，血滯不行則成瘀。在致病特點上，痰瘀凝聚多形成腫塊，如瘰疬、癭瘤、癜積等，主張治當滌痰祛瘀［2］。

表2 2組治療后療效比較(n/%)

痰瘀理論正逐漸成為疑難危重病癥防治新的指導理論。運用痰瘀理論開展對腎小球硬化的防治研究，是中西醫結合臨床研究一個新的領域。腎小球硬化的形成是漫長的過程，在疾病形成的過程中，由血瘀導致痰凝、由痰致瘀，相互促進、相互影響、惡性循環。痰凝與瘀血膠結一起，積于腎絡，時間越長，久積不去，最終導致腎小球硬化的病理損傷，因此在其治療上須痰瘀兼顧。但由于其形成過程有其獨特的特點，有別于其他痰瘀同病的疾病，所以在治療上也應采取相應的方法和藥物。

3.2 從痰瘀論治腎小球硬化

痰是腎小球硬化進展過程中的必然產物，是腎小球硬化的重要物質基礎［3］。慢性腎功能衰竭患者多見面色晦黯、肌膚甲錯、腰痛、肢體麻木、舌質紫黯或有瘀斑瘀點、舌下脈絡迂曲、脈澀等血瘀證表現，說明其體內瘀血的存在。

腎小球硬化屬于癥積范疇［4］，痰瘀在癥積的形成中起著重要作用。朱丹溪說:“塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也。［5］”積聚癥瘕之治，朱丹溪提出:“大法咸以軟之，削之，消之，行氣開痰為主。［5］”對指導腎小球硬化的防治具有重要意義。江蘇名老中醫朱辟疆認為［6］，濕熱、瘀血是造成腎小球硬化病理損害的直接原因，難治性腎小球硬化突出表現為濕熱內蘊、脈絡瘀阻，邪實成為突出矛盾。濕熱血瘀互結是難治性局灶節段性腎小球硬化腎病綜合征的主要病機，清利濕熱、解毒活血是治療難治性腎小球硬化的基本大法，濕熱、水濕也是痰瘀理論的基礎。

腎小球硬化的病理變化在于細胞外基質的過度積聚，促進細胞外基質的降解或抑制其積聚，是防治腎小球硬化的重要途徑。李春曉［7］從糖尿病腎病腎小球硬化的研究入手，探討了中西醫結合治療腎小球硬化的機制及優勢，認為聯合中藥治療可以提高部分酶的活性，保護腎臟，降低部分酶的活性，延緩病變，抑制各種因子的表達，改善微循環，高血脂等指標。

腎小球硬化病程中過度積聚的細胞外基質屬于中醫痰的范疇，針對這種痰，只有采用“咸以軟之，堅者削之”的方法，才能起到摧堅潰壘的作用。但單純祛痰則瘀血難除，若僅祛其瘀則痰更難化［8］。因此必須痰瘀兼治，化痰軟堅不忘祛瘀，活血祛瘀莫忘化痰，以收“消瘀則痰亦治，治痰則瘀亦消”的效果。血瘀同樣是腎小球硬化的重要病理變化，趙艷明等［9］觀察桃核承氣湯對腎小球硬化大鼠腎功能的影響。采用5/6腎切除法建立腎小球硬化大鼠模型，連續觀察給藥后各組大鼠腎功能變化情況，發現模型組大鼠腎功能持續下降，血肌酐、尿素氮持續升高，各治療組與模型組比較有不同程度下降。認為桃核承氣湯可改善模型大鼠腎功能，延緩腎小球硬化進展。我們進行的臨床研究，依據中醫的痰瘀理論擬定的化痰活血湯，主要由由黨參、黃芪、白術、蘇梗、法半夏、薏苡仁、益母草、川芎、郁金、丹參等組成，其中以法半夏、薏苡仁化痰，益母草、川芎、郁金、丹參活血，并以黨參、黃芪、白術健脾益氣，蘇梗以調氣機，諸藥合用功在化痰活血，從痰瘀兩個方面對腎小球硬化的病理變化給予治療。通過臨床觀察，從癥狀及理化指標顯示出應用痰瘀理論的療效要優于目前規范的基礎治療。

結合腎小球硬化的實驗和臨床研究及痰瘀理論的發展我們可以發現，中西醫結合治療腎小球硬化可以優于單純現代醫學的治療，尤其是痰瘀理論在腎小球硬化研究中的應用，可以從其病理變化、發病過程、治療預后等多方位進行積極有效的干預。具有較大的研究前景。期待下一步能進行大樣本多中心的臨床研究，充分發揮中西醫結合治療腎小球硬化的優勢。

［1］北京中醫學院.關幼波臨床經驗選［M］.北京:人民衛生出版社，1979:185－237.

［2］劉廣宏.淺談“痰瘀同病”學說在臨床中的應用［J］.陜西中醫函授，1990(3):6-7.

［3］孫敬昌，鄒積隆.痰與腎小球硬化相關的理論探討［J］.山東中醫藥大學學報，2006，30(2):114-115.

［4］王永鈞，張敏鷗.痰瘀互結與腎內微型癥積［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2003，4(1):1.

［5］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京:中國中醫藥出版社，2008:160-161.

［6］劉永平，朱辟疆.朱辟疆治療難治性局灶節段性腎小球硬化腎病綜合征經驗［J］.浙江中西醫結合雜志，2012，22(7):530-532.

［7］李春曉.中藥延緩糖尿病腎病腎小球硬化的作用機制［J］.臨床合理用藥，2011，4(6A):107.

［8］孫敬昌.從痰瘀論治腎小球硬化理論探析［J］.中華中醫藥學刊，2007，25(8):1691-1693.

［9］趙艷明，紀寶華，符強.桃核承氣湯對腎小球硬化大鼠腎功能的改善作用［J］.中國中醫急癥，2012，21(3):390-391.