解毒化瘀顆粒對慢性重型肝炎患者血清細胞因子的影響*

龍富立 毛德文△ 盛慶壽 劉春光 王明剛 石清蘭 張榮臻 王秀峰 李東發

1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院肝病科 (廣西南寧，530023) 2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院肝病科 3.廣西田東縣中醫院肝病科

慢性重型肝炎是臨床急危重癥之一，其發病機制尚未得到完全闡明。目前，“二次打擊”學說在闡述慢性重型肝炎發病機制方面仍占主導地位:首先是由病毒、藥物、酒精以及肝毒素等致病因子通過各自的作用方式導致肝實質的炎癥、壞死、凋亡而形成的“一次打擊”;其次是由內毒素 (LPS)對肝臟內枯否細胞、內皮細胞的激活，繼而分泌大量炎癥免疫因子如TNF(腫瘤壞死因子)-α、IL(白介素)-6、IL-10、IL-12等，而上述免疫因子網絡的失控則可通過細胞內的級聯反應，不斷放大、加重，從而形成“二次打擊”，最終導致肝功能衰竭等臨床危重疾病。本病臨床治療難度大，病死率高。近十年來，中醫藥在防治慢性重型肝炎方面取得了重要進展。

解毒化瘀顆粒是我院治療本病的驗方之一。本研究觀察了解毒化瘀顆粒對慢性重型肝炎患者血清細胞因子的影響，取得了較好的結果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入病例均為2010年06月－2012年02月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院、田東縣中醫院等3家醫院肝病科住院的慢性重型肝炎患者，共110例，所有患者血清鱟試驗 (檢測內毒素)陽性。診斷標準參照中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會2000年制定的《病毒性肝炎防治方案》。按照隨機數字編碼分為治療組和對照組各55例，其中對照組男32例，女23例，年齡26～71歲，并發自發性腹膜炎32例、肺部感染7例、腹水38例、肝性腦病I期6例、肝性腦病Ⅱ期5例、電解質紊亂10例，治療前鱟試驗均值為 (0.137±0.041)Eu/ml。治療組男28例，女27例，年齡27～67歲，并發自發性腹膜炎34例、肺部感染5例、腹水37例、肝性腦病I期4例、肝性腦病Ⅱ期7例、電解質紊亂13例，治療前鱟試驗均值為 (0.140±0.039)Eu/ml。兩組間治療前基線資料比較，P值均＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療 ①復方甘草酸苷類藥物(120mg)，靜滴，1次/d;②注射用還原型谷胱甘肽(1.2g)，靜滴，1次/d;③注射用促肝細胞生長素(120mg)，靜滴，1次/d。溶媒均為5%葡萄糖注射液100ml，有糖尿病者加入相應的胰島素注射液。兩組均用。

1.2.2 解毒化瘀顆粒 方藥:茵陳、白花蛇舌草各30g，赤芍50g，大黃、石菖蒲、郁金各15g，均由江蘇省江陰市天江藥業有限公司提供免煎中藥。用法:溫開水200ml，分兩次沖服，1劑/d。僅治療組使用。

1.3 標本的采集與處理 抽取晨間空腹靜脈血5ml，2小時內分離血清，置于－70℃保存待檢，采用雙抗體夾心 (ELISA)法測定 TNF-α、IL-6、IL-10、IL-12(試劑購自美國Sigma公司)。

2 結果

兩組患者第0、2、4、8周時血清TNF-α、IL-6、IL-10、IL-12變化情況見表1。

表1 兩組患者不同時段的血清細胞因子水平比較(±s，pg/ml)

表1 兩組患者不同時段的血清細胞因子水平比較(±s，pg/ml)

與對照組同時段比較，△P＜0.05

組別 檢驗時間(周) TNF-αIL-6 IL-12 IL-10 0 141.56±32.05 24.35±15.14 127.25±34.29對照組(n=55)24.35±15.63 2 129.14±25.21 26.39±16.04 4 110.34±18.32 23.27±12.25 110.94±30.65 26.76±16.98 8 101.27±15.47 20.36±10.45 97.26±25.39 18.69±9.89 85.46±23.47 32.45±18.52 0 153.41±34.52 24.79±14.07 131.73±36.12治療組(n=55)25.21±16.35 2 115.67±23.43△26.91±16.85 4 95.39±14.52△18.41±10.65△98.25±28.51△35.83±18.76△8 87.25±17.83△16.58±8.91△75.30±19.14△13.43±7.92△63.91±17.84△48.59±20.17△

3 討論

內毒素 (LPS)誘發的施瓦茲曼現象 (Shwartzman phenomenon)是最早被認識的與重型肝炎/肝衰竭有關的機制。近年來隨著Toll樣受體4(TLR4)等參與LPS信號轉導的關鍵性跨膜受體相繼發現，LPS啟動自身免疫反應的機制被逐漸闡明。研究發現TLR4為高親和力LPS受體，在LPS的跨膜信號轉導過程中起關鍵性作用;同時發現肝臟枯否細胞、肝竇內皮細胞等非實質細胞 (肝臟炎癥因子的主要分泌細胞)表面有大量的LPS相關跨膜受體分布，在肝臟枯否細胞、肝竇內皮細胞等非實質細胞被激活后其分泌的致炎癥因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12等大量表達，而上述因子的表達失控則可通過細胞內的級聯反應，不斷放大、加重，形成“二次打擊”，導致DIC、多臟器功能衰竭、休克、膿毒血癥等臨床危重疾病［1］。本研究發現治療組患者在治療后第2周、4周、8周血清 TNF-α、IL-6、IL-12較對照組明顯下降，差異具有統計學意義 (P＜0.05)。其作用機制可能與調節LPS的跨膜信號轉導通路相關，但其具體效用靶點有待進一步明確。

IL-10的主要作用是釋放抗炎介質，IL-10通過抑制肝臟枯否細胞、肝竇內皮細胞等釋放炎癥介質，從而抑制LPS介導的TNF-α、IL-6、IL-12等炎癥介質釋放;同時IL-10具有增強抗炎性因子 (如IL-1受體拮抗劑和溶解性TNF-α受體)釋放的作用，減輕系統炎癥反應。IL-10主要來源于單核巨噬細胞和T輔助細胞，LPS通過 TLR4、TRAF3、NF-κB等途徑激活單核巨噬細胞分泌IL-10，而T細胞分泌IL-10主要依賴體內抗原致敏T細胞的激活，其中Th1細胞、Th2細胞是主要分泌細胞。本研究發現治療組與對照組在治療第0周和第2周時IL-10血清值均高于正常上限，但其差異無統計學意義 (P＞0.05)，其原因可能與解毒化瘀顆粒對T細胞的調節相對滯后相關。而在治療到第4周和第8周時治療組患者的IL-10水平與對照組相比差異有顯著性意義 (P＜0.05)，這表明了解毒化瘀顆粒具有調節免疫的作用，通過增強Th1細胞、Th2細胞表達IL-10。

解毒化瘀顆粒是毛德文教授根據重型肝炎“毒邪病因”新學說而提煉出的臨床驗方，具有清熱解毒、活血化瘀、豁痰醒神之功效［2，3］。前期動物實驗研究表明本方能降低重型肝炎大鼠模型血清中LPS的含量，減輕其介導的“二次打擊”對機體的損傷作用，對“二次打擊”的靶器官—— 肝線粒體具有顯著的保護性作用［4～6］;臨床研究證實解毒化瘀顆粒能顯著改善患者肝功能，糾正凝血功能障礙，降低血清內毒素水平，降低死亡率，縮短住院時間，臨床療效顯著。進一步明確解毒化瘀顆粒對LPS/TLR4信號轉導通路的調控靶點是下一步研究的重點。

［1］ JERALAR.Structural biology of the LPS recognition ［J］ .Int J Med Microbiol，2007，297(5):353 －363.

［2］毛德文.肝衰竭毒邪病因學說辨析 ［J］.中醫藥導報，2007(1):8－11.

［3］毛德文，邱華，李雅，等.解毒化瘀顆粒治療重型肝炎的療效觀察 ［J］.廣西中醫藥，2004，27(4):4－6.

［4］邱華，毛德文，黃彬，等.解毒化瘀顆粒對慢性重型肝炎患者預后的影響［J］.中西醫結合肝病雜志，2007，17(5):259－260.

［5］毛德文，邱華，胡振斌，等.解毒化瘀Ⅱ方對暴發性肝衰竭大鼠肝線粒體內Ca2+穩態的影響 ［J］.中國臨床康復，2006，10(31):70－72.

［6］毛德文，邱華，劉潔，等.解毒化瘀Ⅱ方對暴發性肝衰竭大鼠TNF-α/TNFR1Fas/FasL表達的影響 ［J］.中醫藥學報，2007，35(1):13－16.