導致慢性HBV攜帶者肝臟病理學改變的相關因素*

聶 凡 童光東 周大橋△

1.廣州中醫藥大學2009級非醫攻博班 (廣東廣州，510045) 2.廣州中醫藥大學附屬深圳市中醫院

半個世紀前，Knodell和他的同事建立了一種評價慢性肝炎病理學的量化評分體系 (HAI)。隨著Scheuer的分級、分期標準方案對HAI的補充和完善，肝臟病理學改變進程的相關研究愈來愈深入，需要探索的另外一個問題是:肝臟出現病理學改變的原因［1］。早在1995年，王泰齡、王寶恩等［2］提到，分級、分期肝臟病理只是對病變程度的概括，病理醫師同時尚需作仔細的形態描述，并結合病因、病毒復制狀態、重疊感染及臨床治療等多方面因素，結合電鏡、免疫組化及原位PCR(聚合酶鏈反應)進行深入研究。近20年來，相關研究層出不窮，從血清研究到免疫組化，從基因分型到肝臟免疫學，涉及面甚廣。本文將導致HBV攜帶者肝臟病理學改變的相關因素研究進展綜述如下。

1 年齡

中華醫學會在《慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版)》［3］中提到，對ALT(丙氨酸轉氨酶)持續正常但年齡較大 (＞40歲)的慢性HBV攜帶者，應密切隨訪，最好進行肝活檢。這充分說明指南已經開始重視年齡和肝臟病理學改變的關系，因為美國肝病協會2004年修訂的慢性乙型肝炎治療規范［4］指出:年齡大于40歲ALT正常慢性乙型肝炎感染者是預測肝組織學明顯改變的獨立因素，這些人群中12%～43%有S2以上纖維化。楊春霞等［5］通過對云南地區292例各年齡階段(以11～29歲、30～39歲、40～60歲分組)慢性HBV攜帶者肝活組織檢查病理炎癥分級≥G2或纖維化分期≥S2所占比例觀察，發現30歲以下者占26.5%，30歲以上者占46.8%，兩組間差異有統計學意義。誠如研究者所論述，本次研究病例數有限，且研究對象局限于云南地區。文章中還提到，臨床工作中發現一部分年齡＜40歲慢性HBV攜帶者已達到肝活檢炎癥分級≥G2或纖維化分期≥S2。從臨床的角度，研究者以30歲作為分界線，對指南的完善以及病程的預測有一定的參考價值。在“慢性乙型肝炎肝纖維化患者血清ALT正常的相關預測因素”中，也提到超過30歲的年齡和纖維化分期≥S2相關，但文章認為年齡不能作為一個獨立的預測因素，必須和較低的HBV DNA水平相結合，才能進一步預判肝纖維化的程度。馬麗娜等［6］以2005年6月－2008年6月在北京佑安醫院住院診斷的90例HBV攜帶者為對象，將患者分為低齡組和高齡組，發現高齡組炎癥程度、纖維化程度重于低齡組，但文中沒有明確說明高齡組和低齡組的年齡界限。

范慧敏等［7］以2001年1月－2006年8月在廣州市第八人民醫院住院的219例慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者，按照＜18歲、18～40歲和＞40歲的年齡分組分析，發現炎癥活動度和纖維化程度在3組間的差異無統計學意義，但纖維化程度S3～S4的比例在＜18歲組為7.7%，而＞40歲組為21.1%，＞40歲的患者纖維化程度更高。文章認為，這兩組病例樣本數都比較小，應進行進一步觀察，肝活檢雖然可以準確反映肝臟的病變程度，但難以作為密切追蹤的檢測方法。仔細謹慎地綜合分析臨床資料，包括完整的生化功能檢查、超聲波、CT等顯得尤為重要。陸忠華等［8］對無錫地區220例在無錫市傳染病醫院2001－2003年期間門診體檢的HBV攜帶者，進行為期5年的臨床癥狀、肝功能、肝活組織檢查、病毒學及血清病毒標志物等的動態觀察研究，以40歲為界限，分為兩組，發現炎癥活動度差異無統計學意義，而高齡組纖維化程度重于低齡組。研究者認為，出現這種現象的原因可能是此類患者經歷隱匿發病，經過了免疫清除期而進入非活動或低復制期，肝臟炎癥修復，而纖維組織仍然殘留。當然，也有人認為年齡與肝臟病理學改變無關。耿曉霞等［9］以四川省人民醫院感染科2008年1月－2009年3月住院經肝穿刺活檢的128例慢性HBV攜帶者及ALT輕度升高的慢性乙型肝炎患者為對象，研究發現不同炎癥分級及纖維化分期組年齡無統計學差異，與部分學者［10］研究結果不一樣。當然，這種不同的結論可能與就診患者地域差別及樣本量有關系。不過，黃珊等［11，12］的研究認為，非活動性HBsAg攜帶者的肝組織病理改變與年齡無關，而慢性HBV感染免疫耐受期患者的肝組織病理與年齡相關。

2 ALT水平

2004年，韓國學者Kim等［13］對94 533名男性和47 522名女性患者進行了為時8年的前瞻性隊列研究，結果顯示ALT處于正常范圍較高水平的人因肝病相關死亡率風險的增加 (血清ALT 20～29U/L、30～39U/L組比 ALT＜20U/L組高2.9倍、9.5倍)，尤其是ALT在35～40U/L之間的男性。美國學者Kariv R等通過研究認為［14］，決定慢性HBV感染者治療的ALT標準應該是:男性30U/L，女性19U/L。李嘉等［15］通過分析和比較2004年1月－2006年8月54例免疫耐受期和47例非活動復制期HBV感染者年齡、性別、血清HBV DNA水平、肝臟炎癥活動度及纖維化程度，肝臟HBsAg和HBcAg表達情況，劃分為ALT≤20U與ALT介于20～40U/L兩組，發現后者的纖維化程度高于前者，若ALT持續表現為正常值范圍內的較高水平，應建議患者進行肝臟病理學檢查。這與Kim等人的見解相一致。

Chee-Kin Hui等［16］通過對57例血清 HBV DNA水平高、免疫耐受期的中國患者進行5年隨訪，發現ALT水平升高的患者纖維化程度更高。他們還發現，ALT水平接近正常值上限的患者，病情更容易發展到免疫清除期，而免疫清除期患者HAI分值也相對較高。江軍等［17］將100例肝功能正常的慢性HBV感染者分為ALT(0～0.75)ULN(正常值上限)和(0.75～1)ULN兩組，其發生明顯組織學改變的例數分別為19%和31%，具有統計學意義。

3 血清PCⅢ (Ⅲ型前膠原)

魏倪等［18］以2003年1月－2005年10月進入沈陽市第六人民醫院的142例慢性HBsAg攜帶者進行肝臟活體組織學檢查，其中129例為慢性HBV攜帶者，13例為非活動性HBeAg攜帶者，通過組織學檢查、血清病毒學、纖維化指標及蛋白質電泳、超聲檢查，按血清HBV DNA是否陽性及病理學診斷分組比較，根據Spearman's相關分析及Logistics多因素分析，發現組織學炎癥分級、纖維化分期與HBV DNA水平及HBeAg狀態無明顯相關性，而血清PCⅢ增高與炎癥分級有關。雖然相關研究文獻有限，但血清PCⅢ指標的變化也應該引起重視。

4 血清HBV DNA載量

黃珊等［11，12］根據HBV DNA載量將HBeAg陽性者分為＜1×105、1×105～1×107、 ＞1×107copies/ml 3組，發現 ＜1×105與＞1×107的肝組織病理改變有統計學差異，病毒載量越高肝臟損害和纖維化程度越低，結果與Wang［19］的研究一致。而HBeAg陰性攜帶者的肝損害和纖維化程度與病毒載量無關(分為＜5×102、5×102～1×105、＞1×105copies/ml 3組)。

楊艷華等［20］對52例 ALT持續正常的 HBeAg陰性慢性HBV感染者的HBV DNA水平、基因型、基本核心啟動子(BCP)及前C區變異進行觀察，發現前C區或BCP野毒株感染者中，HBV DNA載量與肝臟炎癥及纖維化改變呈正相關(均P＜0.01)，而且用于預測前C區或BCP野毒株F≥3分的肝臟病理改變有顯著意義。于建國等［21］研究了167例ALT水平持續正常的HBV感染者肝組織病理學，發現在HBV DNA陽性者中，各種病理改變程度之間并無顯著差異，但中度以上改變者占65.41%;在HBV DNA陰性者中，以重度改變為主，占52.94%，差異有統計學意義 (P＜0.05)。當然，也有人持不同意見，范慧敏等［7］對30例HBV DNA陰性的HB-sAg攜帶者與189例HBV DNA陽性的HBV攜帶者進行比較，發現兩組患者肝臟炎癥及纖維化改變無明顯差異。上述研究結果均由國產試劑得出，如果采用羅氏CRBS AMPLIPTaqMan48系統可能結果更可靠一些。

5 血清HBeAg表達

張健珍等［22］對198例慢性HBV攜帶者 (HBeAg陽性134例，HBeAg陰性64例)研究發現，HBeAg陽性組以G1(占70.89%)、S1(占47.01%)為多，而HBeAg陰性組以≥G2(占34.38%)、≥S2(占56.25%)為多，差異有統計學意義(P＜0.05)。HBeAg陽性組肝組織G各級之間及S各期之間血清HBV DNA水平比較差異均無統計學意義 (分別為χ2=3.117，df=3，P=0.366;χ2=5.579，df=3，P=0.134);HBeAg陰性組肝組織G各級之間及S各期之間血清HBV DNA水平比較差異亦無統計學意義 (分別為χ2=0.921，df=3，P=0.823;χ2=3.408，df=3，P=0.492)。范慧敏等［7］以HBeAg陽性與否對147例HBV DNA陽性患者進行分層分析，發現HBeAg與肝組織的炎癥活動度無顯著相關，但與纖維化程度有關，即HBeAg陰性組具有更顯著的肝纖維化。另外一些學者得出的結果有所差異 (見表1)，可能與研究的病例以及檢測方法、試劑不一致有關。

表1 HBV DNA陽性患者HBeAg表達的病理學意義

高敏等［27］的進一步研究表明，HBeAg陽性高齡組與HBeAg陰性高齡組G≥2的病例分別為82例 (71.3%)，53例 (57.0%)，χ2=4.625，P＜0.05，差異有統計學意義;HBeAg陽性低齡組與HBeAg陰性低齡組比較HBV炎癥分級間χ2=3.154，P＞0.05，差異無統計學意義。而HBeAg陽性組與HBeAg陰性組患者肝臟病理纖維化分期間差異無統計學意義。

6 肝細胞內HBsAg、HBcAg分布

曹天高等［28］研究了慢性HBV攜帶者肝組織病理，132例患者肝組織全部HBsAg陽性，其中HBsAg(+)42例 (占31.8%)，HBsAg(++)86例 (占65.2%)，HBsAg(+++)4例 (占 3.0%);HBcAg(+)98例 (占 74.2%)，HBcAg(－)34例 (占25.8%)。本組患者免疫組化HBcAg檢出率也較高，達74.2%，但尚有25.8%的患者未檢出HB-cAg，可能與HBcAg常和抗-HBc在肝細胞核內形成免疫復合物，使HBcAg被封閉而不易檢出有關。肝組織病變程度與肝組織中的HBcAg表達強度差異也無顯著性意義。

唐奇遠等［29］對ALT正常的e抗原陽性慢性HBV感染者肝組織纖維化的影響因素進行研究，151例患者根據肝組織HBcAg分布分為核型、混合型、漿型、陰性4組，對其肝纖維化分期進行χ2分割法 (即Bonferroni法)比較，檢驗水準調整為0.05/6(即0.008)，核型組與混合型組、核型組與漿型組、核型組與陰性組、混合型組與漿型組之間的肝纖維化分期差異均有統計學意義 (P分別為0.0055，＜0.001，＜0.001，＜0.001)。混合型組與陰性組、漿型組與陰性組之間的肝纖維化分期差異無統計學意義 (P分別為0.0084，0.028)。

黃珊等［11］研究了91例非活動性HBsAg攜帶者肝組織病理特點，肝組織免疫組化HBcAg陽性者7例 (7.7%)，其中混合型1例 (1.1%)，漿型6例 (6.6%);HBcAg陰性者84例 (92.3%)。發現不同性別、年齡組間肝組織炎癥、纖維化程度及HBcAg表達差異無統計學意義 (P＞0.05)。

劉大鳳等［24］肝組織免疫組化檢測 HBsAg(+)、HBcAg(+)組中 G0～G1、G2、G3～G4、S0～S1、S2、S3～S4例數分別有22、19、14、34、11和10例;HBsAg(+)、HB-cAg(－)組中例數分別有20、12、4、25、6和5例;HBsAg(－)、HBcAg(－)組中例數分別有9、7、10、11、5和10例，組間兩兩比較差異無顯著性意義 (P＞0.05)。

7 基因型

楊艷華等［20］檢查了52例ALT持續正常的HBeAg陰性慢性HBV感染者，發現基因B型的HBV DNA載量高于C型(P＜0.05)，但兩者在肝臟病理學改變方面的差異無統計學意義 (P＞0.05)。

8 其他誘發因素

陸忠華等［30］對220例慢性HBV攜帶者進行病理特點及5年隨訪，其中35例出現臨床癥狀和肝功能異常而成為再激活患者，約占觀察人數的15.9%，臨床是否發病與肝臟炎癥分級密切相關，病理高炎癥者 (≥G3)幾乎有一半病例終究會再激活。分析顯示年齡與HBV攜帶者再激活率有明顯相關性，而性別與再激活率無相關性。同時詢問其發病誘因，發現慢性HBV攜帶者飲酒，亂用藥物、精神刺激、情緒過度緊張為常見的誘發因素。其中56例在觀察隨訪期間做了第2次肝活檢，其結果顯示肝組織學原正常者，一般病情比較穩定，組織學可多年保持正常，不發生改變。但如病變一旦形成，尤其是G3、G4病變的患者，很容易出現肝功能異常，并長期遷延，甚難恢復。同時由組織學可以看出，炎癥為G3、G4病變的患者有些會出現組織學好轉;而炎癥為G2是一種不穩定狀態，第2次肝活檢有5例轉為G3，2例轉為G4。

9 多因素分析

葉珺等［31］對不同炎癥分級和肝纖維化分期的171例慢性乙型肝炎病毒感染者進行分析，發現Glo(球蛋白)、AST(天門冬氨酸轉氨酶)、GGT(γ-谷氨酰轉氨酶)、PLT(血小板)、APRI(肝纖維化模型)等與炎癥分級顯著性相關，而年齡、HBeAg狀態、Alb(白蛋白)、AST、GGT、PLT、HBV DNA、APRI等與肝纖維化分期顯著性相關。陳明勝等［32］的研究證實，彩色超聲波提示肝臟回聲差的患者與肝纖維化有一定相關性，往往分期超過S2，有的達到S3。周耀勇等［33］研究了134例患者，發現與肝臟炎癥程度相關性最好的指標是ALT，與肝纖維化程度相關性最好的指標是彩色超聲波。

綜上所述，國內外學者目前已經對導致慢性HBV攜帶者肝臟病理學改變的相關因素如患者年齡、血清ALT水平、血清PCⅢ、血清HBV DNA載量、血清HBeAg表達、基因型，以及肝內HBsAg、HBcAg表達與分布進行了研究，有了一些比較一致的看法，也有一些結論存在差異。也許，每個因素確實都能與肝臟的病理學或組織學上的變化建立關系，如劉大鳳等［24］肝臟炎癥及纖維化級別與病程、年齡及HBV感染血清學指標的多元逐步回歸分析分別以肝臟炎癥級別和纖維化級別為因變量，以各血清病毒學指標為自變量進行多元逐步回歸分析。結果表明，病程、年齡、表面抗原、e抗原、表面抗體及e抗體均是肝臟炎癥級別和纖維化級別的重要影響因素。盡管某些因素與肝臟病理學上的改變還存在分歧和爭論，但它們并不影響我們繼續深入探討它們之間的關系。而且，若不能對研究結論的分歧進行深入探討，顯然不利于認識上述因素與肝臟組織學改變之間的關系。比如，有人提出通過動態監測血清ALT水平，更準確地反映血清ALT水平和肝臟病理學改變之間的關系。那么，是否也能將這一動態監測的思想貫徹到其他因素與肝臟組織學改變之間的關系中呢?另外，免疫學變化在肝臟病理學改變一定具有十分重要的作用，目前的研究中還關注不夠，這也是值得重視的。

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