藥品流通治理綜述與評價

方 銳

(四川大學華西公共衛生學院，四川成都 610041)

藥品流通治理綜述與評價

方 銳

(四川大學華西公共衛生學院，四川成都 610041)

世界主要藥品消費國都將藥品作為特殊商品進行管制，藥品流通渠道治理成為政府管理的重要工作。自1984年中國藥品流通引入多元市場主體后，藥品流通無序競爭，由此帶來“藥價虛高”“醫院大處方”等諸多問題。為此，國家和各地方政府積極探索藥品流通治理模式。但在新醫改明確提出基本醫療回歸公益導向前，渠道治理基本陷于多元主體間的利益博弈和喋喋不休的政策爭論中。文章通過對基本藥物制度實施前后藥品流通治理的綜述和評價，發現機制缺陷與治理難題，并參考國外治理經驗提出:政府應將治理重點放在監控醫療機構行為和藥品科學定價上，同時積極引導藥品流通規模化經營。

藥品流通;治理;綜述;評價

自1984年藥品流通渠道改革以來，中國藥品流通市場化趨勢明顯。但藥品不同于一般商品，藥品供需市場機制容易失靈。此后近30年時間里，中國一直致力于藥品流通治理，各地政府也積極探索治理模式。特別是2009年國家基本藥物制度推行后，藥品銷售主要終端(基本醫療機構服務)回歸公益、生產—流通環節市場導向的格局正在形成。新格局是否符合治理目標，基本藥物制度能否收到預想效果，是新醫改的焦點話題。文章通過對新中國成立以來，特別是國家基本藥物制度實施前后及世界主要藥品消費國的藥品流通治理的綜述和評價，探尋與國情相適應的藥品流通治理模式，在兼顧公平與效率原則下深化中國醫藥體制改革。

一、國內外藥品流通治理綜述

(一)中國藥品流通治理綜述

1.中國藥品流通治理沿革

熊平以中國藥品流通體制改革重大舉措實施為標準，將中國藥品流通體制變革進程分為:計劃體制下的專供模式階段，計劃走向市場階段，市場主導、政府監管的探索階段［1］。1984年以前，中國藥品實行全國專營，中國醫藥公司及其下屬藥品批發企業對藥品的生產和流通擁有絕對控制權。此后，中國藥品流通進入市場化階段，多種所有制的醫藥商業企業進入藥品流通，到90年代末，國內醫藥商業流通企業多達1萬余家，藥品從生產到消費中間環節多達6至7個①熊平.中國藥品流通體制改革與創新研究.中國博士學位論文全文數據庫，2007年。。藥品流通主導權逐步傾向醫院，醫藥代表應運而生，藥品流通市場處于無序競爭狀態。進入21世紀，國家開始在政府管制和市場機制上尋求平衡，通過各種手段治理藥品流通，如規范藥品流通企業GSP認證，綜合實行市場調節、政府指導等定價形式，并20余次直接降低藥品價格。

2.基本藥物制度實施前各地藥品流通治理模式綜述

自20世紀90年代末起，各地開始積極探索藥品流通治理創新模式。根據云南宣威(2004)，上海松江、閔行(2006)，寧夏回族自治區(2006)，安徽蕪湖(2008)，廣東東莞等6市(2010)，安徽省(2010)醫改公開資料，新聞專題報道以及劉杰［2］、李法憲［3］、楊成志［4］等學者的研究成果，將基本藥物制度實施前中國各地藥品流通治理主要模式歸納如表1。

表1 基本藥物制度實施前中國各地藥品流通治理主要模式

(二)國外藥品流通治理綜述

1.國外藥品流通治理的理論解釋

國外對醫藥流通渠道治理有著大量的理論解釋:Arrow［5］等均認為醫藥市場供需占有的信息高度不對稱，醫療提供者在交易中具有絕對優勢，可以誘導病人進行不必要的治療，服用不必要的藥品。Evans Robert［6］、Reinhardt［7］提出醫療服務需求是一種由供給方引導和決定的需求，主張政府規制醫藥服務行業。Manning等［8］以全部醫療支出來研究醫療服務需求，計算出價格彈性在0.17～0.22之間，Feldstein［9］的研究結論也認為醫療服務和藥品缺乏價格彈性，進而提出缺乏彈性是政府治理的合理解釋。Phelps認為公共醫療衛生服務具有純公共物品或準公共物品性質，具有明顯的外部性，而個人醫療服務本質上屬于私人物品，但是它也具有一定的外部性。Feldstein［9］認為醫療服務及藥品因無法按“誰受益，誰分擔”的原則進行補償，因此，要求政府通過宏觀規劃和具體措施管制醫療服務市場活動。

2.國外藥品流通治理的實踐

國外藥品流通治理可以從藥品采購、價格管理和流通管理三個環節進行梳理。羅賽男、馬愛霞［10］，衛生部規劃財務司規劃財務工作信息2006第6期“日本藥品價格管理和藥品采購”都提到國外藥品采購模式可以分成兩大類:一是以美國為代表的市場化模式。美國藥品采購市場化程度很高，72%藥品通過中介組織GPOS采購(Group Purchasing Organizaion)，獲得比個體采購更低的價格，同時大大降低交易成本。藥品定價也以市場為主，商業醫療保險公司主動控制藥價，政府會對政府醫保項目采取控制措施，并為私營購藥者和醫療管理組織的限價措施開綠燈，如制定《藥品報銷目錄》，實施醫療成本管理等。二是以日本為代表的政府主導模式。日本政府設有專門機構——厚生勞動省負責醫療衛生和社會保障，實行全民醫保，醫保目錄外藥品不能報銷。政府經常進行市場調查，以確保對醫保目錄藥品制定的零售價趨于合理。醫療機構、零售商及醫保均按政府零售價執行，不考慮采購價格，故醫療機構會主動壓低采購價以爭取利潤空間。

郭瑩、嚴明等［11］，盧鳳霞［12］，杜海洲［13］，楊 佳佳［14］對法國、德國、英國、荷蘭、印度的藥品價格管理進行比較，指出上述國家政府設有專門的藥品管理部門制定基本藥物目錄或醫療保健計劃。政府對目錄內藥品定價，每隔一段時間會根據實際生產成本變動并參考鄰國情況調整藥品價格。目錄外藥品由生產企業自行定價。由于目錄和計劃外的藥品不予報銷，該類藥品實際使用較少。

顧麗萍［15］，陳文玲［16］，戴峰、黃崇銘［17］提到:國外藥品流通市場集中度很高，歐盟前三位的藥品分銷企業市場占有率為65%，法國8家藥品批發企業中前3家的市場份額高達95%，德國只有10個大藥品批發商，最大的3家市場份額達60% ～70%。日本前五位企業市場占有率為80%，美國前三位企業市場占有率高達96%。藥品生產企業與代理商關系固定，藥品流通行業利潤率低，美國藥品流通環節利潤僅有0.62%，日本毛利潤也只有2% ～3%，流通企業主要通過規模化經營和為藥品生產企業和用藥機構提供增值服務盈利;日本藥品須標準化生產和包裝，法國和德國藥品流通所有環節須設職業藥師以保證藥品流通全程的安全;德國藥品流通實行差別加成率，高價藥低加成，反之高加成。其他國家的藥品流通加成在5%～25%。新加坡政府全面干預醫院藥價，不允許醫院在藥品上獲利。患者主要通過零售藥店購藥，醫院銷售藥品比例較低，如法國84.7%，德國84%，美國74.9%的藥品都通過零售藥店銷售。

二、國內外藥品流通治理方向、路徑和效果比較

(一)國外藥品流通治理方向、路徑和效果評價

國外藥品流通治理方向明確。除美國等少數國家積極扶持制藥工業外，大多數國家在藥品價格政策制定上更強調社會福利和公平性。藥品流通治理以控制費用上漲、減輕國家財政和社會保險基金負擔為主要目標。在治理路徑的選擇上，政府重點治理醫保藥物的定價和藥品安全，其他環節主要由市場調節。通過規模化經營，減少各環節的藥品庫存量從而降低流通費用;商業醫療保險介入醫院治理，通過利益制衡約束醫院用藥行為;同時患者主要通過零售藥店購藥，有效抑制了醫院的供方誘導行為。

(二)基本藥物制度前中國各地藥品流通治理的比較與評價［18-31］

新醫改前，中國藥品流通治理方向和目標不明確，各地治理路徑的選擇大為不同:早期的藥品流通治理目標比較單一，主要通過公開招采，杜絕藥品采購暗箱操作和商業賄賂，如河南、海南網上藥品集中招采。此后寧夏推行省級統購統配(2006)和安徽蕪湖(2008)政府委托第三方專業機構模式，都是以政府主導的方式對藥品流通進行治理。而大多數地區藥品流通治理的焦點則集中在對藥品流通價值鏈上多元主體間的利益調整。如云南宣威(2004)的聯合競價模式，就是通過多家醫院捆綁購買提高買方議價能力，實質就是醫療機構和藥品生產供應之間的一次市場博弈。南京商業公司藥房委托和藥品供應鏈模式(2006)則是藥品采供環節結成利益聯盟，通過供應鏈管理降低交易成本，取得共贏。上海松江和閔行(2006)的讓利模式則首次在考慮患者利益前提下進行醫療機構和藥品經營企業間的利益博弈。陜西子長(2008)、安徽全省(2010)采取的政府主導的治理模式，患者利益被置于首位，通過政府全額補貼，提高患者效用。

新醫改政策出臺前，中國藥品流通治理在市場化還是公益化上取向不明，各地藥品流通體制改革目標也不同，因此政策舉措在藥品流通各利益主體間各有偏向，爭議也較多。此外，醫藥體制改革缺乏綜合統籌，各種政策和舉措沒有形成合力，沒有形成長效機制，致使大多數招采流于形式，實際推行效果不佳。

三、基本藥物制度下中國藥品流通治理評價與思考

(一)基本藥物制度下藥品流通治理評價

基本藥物制度是新醫改推出的一項重要舉措，要求基層醫療機構全部配置307種基本藥物，并倡導實施省級統購統配、藥品銷售加成零差率等制度。通過近3年的實踐，藥品渠道治理表現出如下特點。

1.患者短期、顯性效用明顯提高，市場機制與政府規制在上游環節開始合理對接

基本藥物制度推行后，基層醫療機構藥品格價總體下降顯著。以安徽省為例:全省基層醫療機構集中招采中標857個品規的基本藥物，中標價較國家指導價平均下降52.8%，實行零差率后，基本藥物價格較改革前平均下降50%左右。基層醫療衛生機構次均門診費、次均住院費平均下降20%以上②數據來源:安徽發展改革委副主任吳勁松，安徽:綜合改革建立國家基本藥物制度［N］.中國經濟導報，2010年12月23日.。基本藥物可及性、基層醫療機構用藥安全、藥品價格等患者短期、顯性效用明顯提高。

此外，基本藥物制度下政府不再參與藥品配送企業的招標，非但沒有降低藥品招標采購機制的有效性，反而通過市場機制引導藥品流通上游環節開始走向規模化經營。溫再興［18］在第22屆全國醫藥經濟信息發布會上的講話提到:基本藥物制度實施以來，藥品流通企業通過規模化經營降低成本，藥品產業鏈開始升級，第三方物流的介入使物流功能更趨社會化。

2.長效補償和激勵機制滯后條件下實施藥品加成零差率，基本醫療存在長期、隱性效用下降隱患

基層醫療機構在長效補償和激勵機制滯后條件下實施藥品加成零差率壓力較大。基本藥物制度試行近3年來，一些地區基層醫療機構出現業務總收入、門診人次、住院人次等下降現象。除取消藥品加成率，藥品配置率低、配送不及時，基本藥品目錄與新農合目錄不配套影響參合農民報銷藥費等因素外，從業人員缺乏激勵機制是導致病員流失的最主要原因。基層醫療機構職能定位過低，服務水平下降，基本醫療需求有進一步向區域中心醫院集中趨勢，農村存在基本醫療服務質量長期、隱性效用下降的隱患。

3.現代化的醫藥物流體系還未建成，改革陣痛期藥品配送質量難滿意

目前中國藥品流通企業規模小、藥品流通效率低，幾乎沒有一家配送企業具有在幅員遼闊、區域差異大的省區實施獨家配送的能力，省級統購統配實際運行中也暴露出省級配送企業不適應農村基層醫療機構點多、量小的藥品配送要求，配送品種不齊全，配送不及時問題時有發生。實施基本藥物制度后，很多地區藥品配送仍然主要依靠縣、市級的藥品經營企業。

(二)基本藥物制度下中國藥品流通渠道治理的解析與思考

中國醫藥體制改革以來，藥品流通上游環節及藥品零售市場主要由市場調節，對銷售終端——醫院的治理則較為復雜。20世紀90年代的醫療體制改革，政府一方面要求醫院以低于成本的價格提供基本醫療服務，以實現醫療服務的公益目標;另一方面又通過允許醫院新醫、新藥自主定價彌補上述損失。市場化的醫療體制下，擁有市場控制力的醫療機構逐漸成為中國藥品流通價值鏈中心。藥品生產和流通企業針對醫療機構的營銷成本日益增大，并通過虛高的藥價轉嫁給患者，患者在醫藥價值鏈上地位最為不利。提高患者價值成為新醫改的重要目標，但在面對醫療體制改革中公平與效率兼顧的問題上，基本藥物制度下的藥品流通治理仍然面臨著幾大難題。

1.實施藥品銷售加成零差率政策的補償機制缺失且補償能力不足

目前公立醫院的收入分三塊:國家投入、藥品收入和醫療費。藥品收入占總收50%，農村地區甚至高達70%～80%。實行藥價加成零差率制度后，大多基層醫療機構將陷入虧損。基本藥物制度推行以來，國家和地方政府均已對基層醫療機構加大投入，但對基層醫療機構進行科學合理補償的機制還未建立。特別是對于政府補償還存在爭議:一是醫療服務雖然具有公益屬性，但醫療需求畢竟是個人需求，全部由政府買單，需方失去約束將導致社會醫療費用的極大浪費。二是政府全額補償存在基層醫療機構經營績效下降，最終導致服務質量下降的隱患。三是政府長期、足額補償基層醫療機構存在財政壓力。

2.政府監管藥品經營企業和醫療機構行為的能力不足

相對于醫院和生產企業，政府治理藥品流通依然處于信息弱勢地位。首先在藥品價格監管上，由于中國藥品生產企業多、小、散、亂且各級新藥、仿藥并存，價格管理部門要準確把握藥品生產的社會平均成本和市場供求狀況難度較大。其次，由于醫療行為專業性較強，且患者個體差異很大，非專業的機構很難對此實施有效監管。第三，醫院績效考核機制也還有待完善。醫生的收入與其工作量、處方費、檢查費關系密切。這種績效評估體制固然有易量化的優點，但也是醫療機構“大處方”“大檢查”的推手。

四、進一步完善中國藥品流通治理的建議

(一)建立獨立、專業的監管機構長效監督醫療機構行為，實現相互制衡、約束和促進

借鑒西方藥品流通治理經驗，重點監管醫療機構行為。由于中國醫療保險市場化程度不高，短期內在中國構建“醫療機構—醫療保險公司—患者”三方制衡的格局可行度低，因此可以通過國家出資，法律授權設立獨立、追求社會公平并兼顧經營實體效率的公立衛生規管專業機構，統籌政府相關部門和公立衛生服務機構的資源，監督并協調藥品流通環節各主體利益。將患者滿意度引入醫療機構績效考評機制，同時對醫療機構藥品收支、財政補償和獎懲等信息公開，公眾監督，以實現相互制衡、約束和促進。

(二)適度保留醫院合理用藥利潤，持續提高基本醫療服務水平

藥品作為醫院開展醫療服務的重要物質資料，在使用過程中，除了醫生智力投入外，還存在藥品管理、拆分、報廢等勞動投入和成本損耗，因此，醫療機構需要合理的藥品收入。世界上很多國家也都允許醫療機構保有合理的藥品收入。在加強對醫療機構行為監管的前提下，適度保留醫院合理的藥品收入，提高醫院自主經營、自我發展能力，才能保證醫療機構在醫療設備更新、人才引進和員工繼續教育等方面持續投入，實現基本醫療服務水平的持續提高，保證患者長期價值最大化。

(三)合理引導藥品流通上游環節規模化經營，積極推進藥品供應鏈管理，進一步降低藥品流通成本

通過實施國家基本藥物制度和藥品集中采購辦法大力推動行業結構調整，培育一批區域性大型醫藥企業，做精、做強有特色的地方中小藥品流通企業;積極推進藥品供應鏈管理，實現醫療機構和配送企業藥品在途、在庫最小成本，進一步提高藥品流通效率。

(四)建立基本藥物動態定價機制，并逐漸過渡到基本藥物國家定點生產和定價制度

成立全國性的基本藥物定價委員會，建立基本藥物價格動態機制，將價格變動與物價指數、原材料價格指數等結合，充分考慮不同區域生產企業的勞動力成本，形成2～3層級范圍內的基本藥物指導價格區間，并明確規范基本藥物的使用、報銷。在條件成熟之時推行基本藥物定點生產、統一配送，在實現更大規模經濟的同時也將更有利于科學監管基本藥物定價體系。

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Professional Survey and Evaluation to Drug Circulation Governing

FANG Rui
(West China School of Public Health，Sichuan University，Chengdu 610041，P.R.China)

All main drug consuming countries in the world consider drugs as a special commodity to supervise，so governing the drug circulating channel is becoming an important job in government's management.Since multimarket subject had been drawn into the drug circulation in China in 1984，drug circulation started to compete disorderly， hence many issues， such as:virtual height in drug price， polypharmacy in hospital， appeared.Therefore，the State and each local government try to explore drug circulation control mode.However，before the orientation which basic medical treatment in new medical reform returns to public welfare was put forward to，measures for treatment almost were immersed in interest gaming among multi subjects in channel and babbling policy argument.By professional survey and evaluation to drug circulation governing before and after carrying out basic drug system in China，the paper found the difficulties and defects in drug circulation channel control.By taking the successful experiences as references in drug circulation control gained by those main drug consuming countries in the world，it suggests that the government should focus on rational medical behavior supervising and scientific drug pricing，active leading drug circulation to large-scale operation

professional survey and evaluation;drug circulation governing

F763

A

1008-5831(2013)02-0042-06

2012-05-28

四川省科技廳科技支撐計劃“四川省基層醫療機構藥品配送與存儲優化模式研究與產品開發”(2011FZ0015)

方銳(1969-)，男，四川滎經人，四川大學華西臨床醫學院醫院管理與衛生政策專業博士研究生，四川大學華西公共衛生學院講師，主要從事醫院管理與衛生政策、醫藥企業營銷、基層醫療機構經營與管理等研究。

(責任編輯 傅旭東)