醫院用藥錯誤原因分析與防范

陳茂蓉，王槐芾

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院藥劑科，四川 成都 610072)

用藥錯誤(medication errors，ME)是指藥物使用過程中，醫療專業人員、患者或消費者不恰當地使用藥物或因此造成患者損傷的可預防的事件［1］。ME可出現于以下過程中:醫師處方、醫囑;藥師藥學服務過程，包括藥物標簽與包裝、藥品名稱、藥物混合、配方、發藥、給藥、用藥指導、監測;護師執行醫囑過程及患者用藥等。大多是由于違反治療原則和規定所造成的，許多患者曾因用藥錯誤而造成傷害，甚至死亡。本研究收集某院156例ME案例并進行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某院2009～2011年藥師審核處方、醫囑，藥師調劑以及與護士和患者的交流中收集到的156例ME案例。

1.2 研究方法與判定標準 分析ME案例的類型和發生原因。ME按美國醫院藥師協會制定的預防用藥錯誤指南分為12類［2］，醫師處方錯誤包括藥物選擇(適應證、禁忌證、現有藥物治療和已知變態反應)、藥物與患者正在使用的藥物不相容、書寫、給藥方案;未被授權給藥、遺漏給藥;劑量不當、劑型、給藥時間錯誤。藥師在藥物治療過程中ME包括藥物調配錯誤、藥品過期變質、用藥指導與監測錯誤。護師在藥物治療過程中的ME包括用錯患者、用錯藥物、用錯劑量、給藥途徑錯誤、用錯時間［3］。患者在藥物治療過程中的ME包括依從性錯誤等。國際用藥錯誤報告和預防聯合委員會(National Coordinating Council For Medication Error Reporting And Prevention，NCCMERP)用藥錯誤分為4類9級，即無錯誤為A級;發生錯誤無傷害分為B、C、D級;發生錯誤有傷害分為E、F、G、H級;發生錯誤死亡為I級［4］。

2 結果

按美國醫院藥師協會制定的預防用藥錯誤指南，159例ME類型見表1，ME主體見表2。根據國際用藥錯誤報告和預防聯合委員會ME分類和分級方法，159例ME中131例錯誤為B、C、D級別，其中在處方和醫囑審核中發現并改正的為B級，有65例;在藥師發藥或護士給藥，或患者自行用藥但沒有造成傷害為C級，有41例;有些錯誤需要檢測來排除是否造成傷害為D級，有25例。有相當部分是超說明書用藥，沒有明確的循證醫學證據或倫理委員會的支持如中藥注射劑引起過敏反應、靜脈炎、血象改變等，為E級，有15例;F級(需要延長住院時間)9例。有些ME導致患者肝、腎功能損害，屬于G級，有2例;1例引起腎衰竭，為H級;1例中藥注射劑引起死亡，為I級。

表1 ME類型

表2 ME主體

3 討論

3.1 ME在診療過程中的每一個環節都可能發生美國哈佛醫療研究所對11家醫院調查研究顯示，最常見的ME類型為:用錯劑量，占28%;選藥不正確，占9%;用錯藥物，占9%;出現過敏反應，占8%;遺漏用藥，占8%;用藥時間不正確，占6%;用藥間隔錯誤，占6%。Hodgkinson的系統評價指出:澳大利亞住院患者的最常見ME類型為:處方或醫囑錯誤、藥物分發錯誤、給藥管理錯誤和藥物記錄錯誤［5］。

在發生的ME中，醫生選擇的藥物在適應證、禁忌證、已知的過敏反應不當;給藥方案不當如藥物劑量、數量、給藥間隔、用藥次序、一些抗菌藥物用藥時間過長，聯合用藥無依據;醫生開處方時書寫不全或錯誤，給藥師審核用藥適宜性帶來困難。有時錯記患者的體重特別是兒童導致錯誤的用藥劑量，以及漏記患者藥物過敏史是兒科急診室發生ME的常見原因。醫師超說明書用藥通常是適應證、給藥途徑、劑量、速度以及溶媒與藥品說明書要求不一致。醫生在未獲得循證醫學證據和倫理學通過而使用藥物，未被授權使用，應該歸于ME。臨床實踐中循證醫學證據支持(如β-受體阻滯劑治療充血性衰竭)的很少，大多數情況缺乏證據支持，不能給患者帶來益處，甚至造成傷害，危及患者生命。但是隨著醫學技術發展，超說明書用藥具有其合理性與必要性。為保障患者用藥安全，同時規避醫療機構和醫務人員的執業風險，我國需盡快出臺相應規章，以規范超說明書用藥行為。廣東省藥學會印發了《藥品未注冊用法專家共識》，成為我國第一部由專業協會發布的超說明書用藥規范［6］。澳大利亞 New South Wales Therapeutic Advisory Group(NSW TAG)發布的關于超說明書用藥的建議就“患者知情同意”做出詳細規定。美國FDA、ASHP指出:醫生超說明書用藥時，應當掌握科學、全面的醫學證據［7］。“患者知情同意”及“超說明書用藥的相關證據”是制訂超說明書用藥操作規范時應著重考慮的內容。

護師用藥錯誤往往與缺乏嚴格核對和培訓有關。導致這些用藥差錯出現的原因主要包括:護理人員工作量大、繁忙，對藥物使用過程不復核造成配制和給藥途徑錯誤;護士違反治療原則和規定，沒有按藥品要求配制藥品使藥物在使用過程中發生變化;護士不按醫囑執行，如每天輸液兩次，給藥間隔很短;對有特殊用法的藥品和特殊服藥要求的藥品交代不清楚，造成患者未達到最好的治療效果。護師執行醫囑是最后一步，應嚴格查對復核措施，要求藥名、患者、劑量、給藥途徑、給藥時間和速度準確無誤，輸液配制時嚴格按說明書規定溶解，嚴格無菌操作規程。

藥師沒有嚴格按照“四查十對”的要求核對處方或醫囑，在我院住院部護士打印電子醫囑單不完整，在藥房辦公界面不能看到診斷和給藥劑量。藥師使用電子醫囑幾乎沒有審查處方，直接合計將藥物發給臨床護士。藥師調配處方沒有復核，藥品擺放不規范，對高危藥品、易混藥品等警示標示不明顯。標簽內容簡單，手寫不清晰。藥師給患者用藥交代不詳細，不告訴患者用藥注意事項，對特殊用法的藥品(如吸入劑有特殊使用裝置)不教患者使用，造成患者用法錯誤。因此應加強崗位職責教育，嚴格操作規程，由有豐富工作經驗和專業能力強的專業技術人員帶教和督促核查，防止因專業知識缺陷引起用藥錯誤。

患者根據藥品說明書上禁忌證、副作用等警示內容，做出拒絕接受藥物治療或隨意減少不適當的行為。患者在用藥過程中有隨意增加或減少用藥劑量，隨意停藥或延長用藥時間，用藥依從性差。醫生、藥師、護士與患者溝通交流不夠，藥師對患者沒能做好用藥指導和監測。財務人員電腦輸入藥物名稱、規格等容易出現錯誤。

3.2 建立智能化藥物治療系統和PDCA 循環管理開發臨床治療用藥軟件，醫師采用該系統書寫病歷下醫囑，各種檢查結果通過該系統鏈接，藥師通過該系統審核用藥醫囑和查閱病歷，護士通過該系統執行醫囑。該系統還包括藥物的禁忌證與患者臨床診斷、實驗室檢查結果相鏈接，實現給藥劑量、頻次與患者年齡、體重、肌酐清除率、體表面積相鏈接。當醫師輸入違反禁忌證的藥物時，以及輸入與肌酐清除率、體表面積、年齡、體重不相符的藥物劑量和(或)頻次時，系統能夠出現警示，在醫生-藥師-護師辦公界面上能自動彈出警示界面。藥師通過審核醫囑和通過界面提示是否符合要求，避免書寫錯誤帶給藥師審核用藥醫囑的困難，利于藥師更深入了解患者的病情，和醫師、護師溝通與交流，在治療過程中發揮藥師的作用。翟曉波等［8］采用智能化用藥安全警示互動系統在80天時間段內共審查出與診斷相關的禁忌證37例，與檢驗值相關的禁忌證75例，給藥劑量或頻次不正確55例，總共167例警示，占處方總量的3.1%。臨床藥師選出117例與醫師進行了交流互動，醫師修改率達92.3%。經過有效干預，警示率下降，差異有統計學意義。

計劃-實施-檢查-處置循環(plan-do-check-action，PDCA)是一種以全面質量管理為核心的管理方法，其目的是為了工作的持續改進，最終達到質量的最優化。PDCA循環作為一種關注質量、關注協作的管理方法，通過系統分析尋求解決方案，并且實施持續改進，為醫療服務行業的質量管理帶來了新的思路和方法。周波波［9］采用PDCA循環方法管理后配藥錯誤為每1萬人29.75次，較改善前的每1萬人169.30次實際降幅達82.4%;改善前不合格處方占當期處方數的2.09%，改善后不合格處方占當期處方數的0.71%，實際降幅達66.0%。

3.3 研究使用條形碼掃描技術 使用條形碼用藥管理確認系統是為了確保管理過程中的五正確:正確的藥物，正確的劑量，正確的價格，正確的給藥時間和正確的患者。該系統可掃描護理人員工作證上的條形碼、患者手腕帶上的條形碼和藥品的條形碼，在確定的時間通過射頻從主系統收發信息，使藥物、劑量與病床配對。該系統可提供出錯警報、及時的藥物使用記錄、管理計劃、給患者監測和制圖的數據，以及在實際管理中的費用。Ken Barker通過在腫瘤和血液科實施AcuScan-Rx條形碼掃描技術，在使用AcuScan-Rx之前該科護理站用藥管理錯誤率的底線是9.90%，實施AcuScan-Rx后錯誤率降到了1.21%，共降低了87%。該新技術減少了100%的劑量差錯，100%的劑型差錯，92%的劑量遺漏差錯，77%的投藥時間差錯，使該區每年避免了11 518次錯誤［10］。

3.4 建立ME報告系統 ME報告系統不同于藥物不良反應報告系統。建立ME報告系統，醫務人員通過可靠途徑上報ME，讓其他同事和同行不再犯類似差錯，達到保證患者用藥安全的目的。這個報告系統是自愿的，非懲罰性，對報告者身份及事件地點等保密，不泄露報告者個人信息，同時要有制度和法律的保障。系統數據可用于分析、調查、評估、研究與分享。這些報告可能有助于提醒醫生和保健機構警惕已發生的或潛在的ME。有些國家和地區建立了用藥安全報告系統，如美國、加拿大ISMP(institute for safe medication practices)，英國 NPSG(national patient safety agency)、香港 MIRP(medication incident reporting programme)，還有國際組織的ISMN(international medication safety network)［11］。美國報告者可以撥打(800)23-ERROR或登錄www.usp.org在網上匯報，或打印出表格傳真或郵寄給USP，還可以在報告發給各機構時采用匿名。已發生或潛在錯誤應匯報:用藥品種或劑量錯誤、用藥思路不正確、計算錯誤、醫療器械應用錯誤、發藥錯誤或轉抄錯誤(包括對口頭醫囑理解錯誤)、書寫和交待不確切的藥名引起的錯誤、以及由聽起來或看起來名稱類似引起的錯誤。報告中應包括關于ME或藥物反應的描述:是已發生的還是潛在的(即藥品是否已給病人，或發現錯誤用藥在先);什么時間，如何發現的ME;患者的后果;藥物的名稱、劑量、劑型和藥效;錯誤來源(如處方或醫囑)，以及你所提供的防止再次發生錯誤的建議［12］。

3.5 加強患者用藥教育(Patient M edication Education，PME)，提高患者用藥依從性，充分發揮藥師的作用 PME是指對患者進行合理用藥指導，為患者普及合理用藥知識，提高患者用藥的依從性，保證患者用藥安全有效，降低ME發生率［13］。對患者進行用藥教育方式根據患者不同情況采取不同的方式，如門診發藥主動告知、住院患者床旁用藥教育、網絡用藥教育以及電視報紙、講座等。資深藥師更易獲得患者的信賴。在我國往往具有能力對患者進行用藥教育的藥師很多不在一線工作，認為發藥交代是低級工作，不愿意做這項工作。實際上藥師為患者做好用藥指導是要通過長期學習，不僅在專業理論和實踐工作要有一定積累，還要掌握與患者溝通技巧。醫師處方或醫囑后，藥師在藥物治療的過程中應當起到主導作用。

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