民營醫院200元以上門診處方分析

陳小偉，曾永蘭

(四川省資中資州醫院，四川 內江 641200)

處方是醫師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術和經濟意義，同時也反映了醫療機構的用藥水平和醫療質量，直接關系到患者治療效果。我院是國家二級綜合性民營醫院，了解臨床用藥情況是提高合理用藥的重要手段。為此，特對200元及以上門診處方243張進行點評，以降低門診處方費用、限制大處方等不合理用藥。

1 資料與方法

查閱2012年9月1日至30日門診處方共計4 143張，其中200元及以上門診處方243張，占5.87%。根據《處方管理辦法》《處方點評管理規范(試用)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》，回顧性分析處方中藥品價格、臨床診斷、用藥品種及數量、使用方法及用量等。

2 結果與分析

2.1 統計結果

醫師處方情況:在243張200元以上門診處方中，急診處方12張，眼耳鼻喉科18張，內科209張，外科4張。其中一名聘請的醫學院校附屬醫院的內科教授就有153張，占62.96%。

處方合格率:243張門診處方中，不合格處方210張(86.42%)，其中超7 d常用量的處方最多，且未注明理由。詳見表1。

表1 不合格處方統計情況

藥品使用頻率:243張200元以上的處方使用藥品共計624例次，平均每張處方用藥2.57種;每張處方用藥最多的5種，最少的1種。243張200元以上的處方涉及83種藥品，其中抗菌藥物13種(注射劑6種、口服7種)，使用排序前10位藥品見表2。

表2 使用頻率排序前10位的藥品

2.2 不合格處方分析

超7 d常用量未注明理由:根據《處方管理辦法》第十九條規定，處方一般不得超過7 d用量;急診處方一般不得超過3 d用量;無特殊情況門診處方不能超過7 d常用量。這種大處方現象要引起重視。如慢性病、老年病或特殊情況下，要延長用藥時間，須在處方上注明理由。如處方金額288.46元，臨床診斷高血壓、腦缺血，處方“硝苯地平控釋片30 mg×7片×4盒、倍他樂克25mg×20片×2盒、尼膜同30mg×30片×4盒”。超7 d常用量(多數是28 d)的處方，一般未注明理由。據藥師反映，與處方醫師溝通多次，都不愿意注明理由。藥師要是拒絕調劑處方，寫聯系單請患者找醫師修改處方，患者來回奔走怨氣很大。建議醫師根據患者病情及經濟情況，合理使用藥物，不開大處方。切實做到降低門診費用，消除患者對民營醫院的偏見。

用藥與診斷不符:根據資醫[2012]035號文件的點評內容“擴展用藥須經患者同意”。在臨床診療中，醫師要制訂合理用藥方案，超出藥品說明書適應證用藥時，應由臨床醫師提供權威的文獻依據，并經藥事管理與藥物治療學委員會審核同意，每次應用時向患者說明理由并簽署知情同意書。例如1張金額為310.05元的處方，臨床診斷腎結石，處方硫普羅寧片0.1 g×12片×15盒，用法0.2 g，每日3次。硫普羅寧說明書上的適應證是“恢復肝臟功能，用于慢性肝炎的輔助治療”。《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及《中國國家處方集》(2010年版)上也未寫明“用于腎結石”。只有《中國醫師藥師臨床用藥指南》上寫有“用于治療嚴重的胱氨酸尿癥，預防半胱氨酸結石形成(國外資料)[1]”。經查文獻，腎結石多為草酸鈣結石，加上硫普羅寧的不良反應報道很多，長期大量服用硫普羅寧罕見蛋白尿或腎病綜合征。建議醫師使用藥物應按照藥品說明書的適應證和用量用法，合理使用藥物。

用法用量不合理:如急診科1張金額為223.60元處方。患者男，30歲，臨床診斷高位截癱伴尿路感染，處方注射用克林霉素磷酸酯1.8 g，每日1次，左氧氟沙星注射液4瓶。克林霉素為抑菌劑，屬時間依賴性抗菌藥物，1 d劑量分2～4次給藥才能達到有效抑菌濃度。左氧氟沙星注射液為廣譜抗菌藥物，抗菌譜足以覆蓋克林霉素磷酸酯的抗菌譜，尿路感染應做尿培養，根據藥物敏感性試驗結果合理選用敏感的抗菌藥物。醫院暫未開展微生物檢驗及藥物敏感性試驗，可以經驗單用廣譜殺菌劑的左氧氟沙星，沒有必要聯合抑菌劑的克林霉素磷酸酯，兩藥聯合使用存在藥理配伍禁忌。

聯合用藥不當:如急診科1張金額為234.30元處方，臨床診斷淋巴結炎，處方注射用頭孢曲松鈉2 g，每日1次，聯合帕珠沙星注射液0.3 g，每12 h 1次，靜脈滴注，用藥3 d。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，淋巴結炎沒有聯合使用抗菌藥物的指征。頭孢曲松鈉的抗菌譜幾乎涵蓋了帕珠沙星的抗菌譜。喹諾酮類抗菌藥物近來耐藥率增高，2012年抗菌藥物專項整治工作方案指出，要限制和合理使用喹諾酮類抗菌藥物，減少耐藥菌株的產生。臨床藥師建議醫師加強學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部第84號令)，嚴格掌握使用抗菌藥物感染指征。對“經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物”開展調查，“出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告”?！八帋熚窗凑找幎▽徍丝咕幬锾幏脚c用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格”。

3 討論

這次調查的門診處方中，200元以上處方占5.87%，比例是否合理未見文獻報道，有待與公立醫院和民營醫院交流;每張處方平均使用藥品2.57個，符合“每張處方不得超過5種藥品”的規定，比湖北省孝感市中心醫院報道的“平均每張處方用藥品種數3.63個”[2]要少1.06個，值得提倡。藥品使用越多，出現的不良反應成倍增加，所以“能單獨使用藥物，就不要聯合使用”。從表1和表2可以看出，超7 d常用量未注明理由的處方占不合格處方數的88.57%，胸腺五肽、硫普羅寧片等使用頻率較高，醫院非常重視，將統計結果發放到門診各位醫師手里進行專題討論。

[1]衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶:重慶出版集團，2009:777.

[2]曾煥文，陳大奎，陳 靜，等.門診專家處方質量點評及大處方情況分析[J].中國藥業，2011，20(20):52－53.