酮康唑單獨及聯合克霉唑栓治療老年念球菌性陰道炎的效果對比

夏紅梅 牟海波 孟曉蓉 李其香 張 彥

重慶市長壽區人民醫院婦產科，重慶 401220

念球菌性陰道炎是一種婦科常見病和多發病，尤其好發于老年婦女[1]。絕大多數患者對于念球菌性陰道炎的常規治療手段敏感、治療效果比較理想，然而部分病例仍舊呈現出難治性、慢性遷延性甚至復發性[2-3]。酮康唑是臨床上應用比較廣泛的抗真菌藥物，它具有抗菌譜廣、毒副作用小、口服吸收好、治療成本低等優點，是目前婦科深部真菌感染的主要治療藥物之一。克霉唑栓作為一種廣譜抗真菌藥物，每晚臨睡前置入陰道深部可以改善絕經期老年婦女陰道微環境從而達到輔助治療老年婦女深部真菌感染的作用。本研究采用酮康唑和酮康唑聯合克霉唑栓各治療43例老年念球菌性陰道炎，現將結果總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

重慶市長壽區人民醫院2010年8月～2011年8月共收治了86例老年念球菌性陰道炎患者。念球菌性陰道炎的診斷在患者的臨床病史、癥狀體征和真菌檢查結果的基礎上，參考《婦產科學》（第7版）確診。86例患者按照入院就診的順序分為酮康唑組和聯合組，各43例。酮康唑組平均年齡（65.7±4.9）歲，平均病程（18.5±7.0）d，陰道清潔度Ⅱ級 23 例，Ⅲ級 20例；聯合組平均年齡（66.3±5.2）歲，平均病程（16.5±8.5）d，陰道清潔度Ⅱ級19例，Ⅲ級24例。兩組患者的年齡、病程、陰道清潔度比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡：患者年齡大于或等于60歲。②念球菌性陰道炎臨床診斷明確。③自愿參與本項研究并簽署知情同意書。

排除標準：①患者對酮康唑或者克霉唑栓過敏，或者患有不適宜服用這兩類藥物的其他疾病。②患者罹患心腦血管、肝、腎、造血系統疾病或者精神心理疾病。③有證據表明患者未按照研究要求服藥、無法判定治療效果或者資料不全的患者。④在參與本項研究的過程中，同時服用了其他治療念球菌性陰道炎的藥物或者進行了其他物理治療的患者。

1.3 治療方法

酮康唑組患者每日1次于晚餐后服用酮康唑片（西安楊森制藥有限公司生產，生產批號：900926290）200 mg，連續服用3 d為1個治療周期，一共進行3個周期的治療。聯合組患者用藥方法、頻次和周期同前；聯合治療期間患者每晚臨睡前將1枚克霉唑栓劑（上海現代制藥股份有限公司生產，生產批號：110230）置于陰道深部，治療周期同前。治療期間禁行房事，囑患者本人及其性伴侶采用1.0%碳酸氫鈉清洗液100 mL沖洗外陰，每日1次，與口服藥物治療同步進行。

1.4 觀察指標及判定標準

兩組患者在治療前和治療結束后第4、8、12、24周進行癥狀和體征改善情況評分比較。癥狀評分包括陰道瘙癢和灼痛兩項，體征評分包括陰道分泌物、外陰紅腫、黏膜充血和陰道清潔度四項。癥狀和體征改善評分采用0～3分的4級評分法，具體評分標準[4]如下：無癥狀或體征記0分，癥狀或體征較輕記1分，癥狀或體征中等記2分，癥狀或體征較重記3分。

兩組患者在治療結束后第1、2、3、6個月進行療效評定。評定標準[5]如下：痊愈：患者外陰瘙癢、灼痛癥狀消失，陰道分泌物轉為正常，治療結束后直至療效評判時沒有復發，實驗室輔助檢查結果為陰性，陰道清潔度Ⅰ度。顯效：患者外陰瘙癢、灼痛癥狀明顯減輕，陰道分泌物轉為正常，治療后積分比治療前積分降低2/3及以上，陰道清潔度Ⅱ度及以上。有效：患者出現念球菌性陰道炎的臨床癥狀或者陰道分泌物異常，治療后積分比治療前積分降低1/3及以上。無效：患者治療前后在臨床癥狀和實驗室輔助檢查結果上沒有變化。總有效率為痊愈率和顯效率之和。同時，在治療過程中記錄兩組患者的不良反應發生情況。

1.5 隨訪

兩組患者在治療結束6個月后再進行為期半年的門診隨訪，每月進行1次門診檢查以判斷患者是否復發。以患者治療后念球菌性陰道炎復發為失效事件，對兩組患者在半年的隨訪期內疾病復發情況進行生存分析。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0統計分析軟件處理。數據以均數±標準差（±s）表示，定量資料的比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗，組內兩兩比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗擴展的t檢驗；定性資料的比較采用χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-Rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀和體征改善情況比較

兩組患者治療后的臨床癥狀和體征改善情況結果顯示，與治療前相比，兩組患者在進行相應治療后各項癥狀和體征都明顯改善（P＜0.05），但是兩組患者間的癥狀或體征改善情況差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀和體征改善情況比較（例）

2.2 兩組不良反應比較

酮康唑組患者在治療過程中出現1例惡心伴嘔吐、1例乏力和3例食欲下降，聯合組患者在治療過程中出現2例惡心伴嘔吐、3例乏力和1例食欲下降。酮康唑組和聯合組的不良反應發生率為11.63%和13.95%，兩組患者間的不良反應發生率（χ2=0.104，P=0.747）和不良反應分布（χ2=2.261，P=0.323）差異均無統計學意義。兩組患者在治療過程中的肝、腎功能檢查、血尿常規檢查均未見異常。

2.3 兩組治療前后癥狀和體征改善情況評分比較

兩組患者在治療前和治療結束后第4、8、12、24周所進行的癥狀和體征改善情況的評分結果顯示，兩組患者隨著治療后隨訪時間的增加，他們基于念球菌性陰道炎癥狀和體征的評分都顯著降低（P＜0.05）；而且兩組患者在治療后4、8、12、24周的評分均顯著低于治療前的評分。治療前兩組患者的評分沒有差異，而聯合組患者在治療后4、8周的評分顯著低于酮康唑組（P＜0.05）。見表2。

2.4 兩組治療后療效評估結果比較

兩組患者在治療結束后第1、2、3、6個月所進行的療效評價情況結果顯示，兩組患者隨著治療后隨訪時間的延長，他們相應的療效評估結果都更理想；而且兩組患者在治療后3個月和6個月的總有效率顯著優于治療后1個月 （酮康唑組：3 個月，χ2=17.183，P=0.001；6 個月，χ2=35.214，P＜0.001；聯合組：3 個月，χ2=30.198，P＜0.001；6個月，χ2=36.555，P＜0.001）。然而，兩組患者在治療后 1、2、3、6個月的同時點療效評估結果差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.5 兩組念球菌性陰道炎復發的生存分析

兩組患者念球菌性陰道炎復發的生存分析結果顯示，兩組患者在治療結束6個月后再每個月進行1次門診隨訪，隨訪期為半年。以治療后患者念球菌性陰道炎復發為失效時間研究患者分別采用兩種治療方法醫治后的疾病復發情況。酮康唑組和聯合組患者在半年隨訪期內的復發率分別為 13.95%和 18.60%（χ2=0.341，P=0.559），酮康唑組和聯合組患者的治療后平均維持時間分別為（13.167±1.120）個月和（12.875±0.983）個月（χ2=0.009，P=0.924）。見圖1。

表2 兩組治療前后癥狀和體征改善情況評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后癥狀和體征改善情況評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

酮康唑組聯合組t 值 P值43 43 22.23±5.46 21.09±4.89 1.472 0.252 15.17±5.43*7.25±3.91*4.713 0.001 10.26±3.18*5.09±2.67*4.724 0.001 3.21±1.36*3.67±1.58*0.851 0.466 1.33±0.27*1.17±0.95*0.137 0.723 26.172 29.306 0.022 0.003組別 例數 治療前 治療后4周 治療后8周 治療后12周 治療后24周 H值 P值

表3 兩組治療后療效評估結果比較

3 討論

陰道作為女性周期性經血的排泄通道、胎兒分娩時經過的產道和男女性交的場所，其本身就具有相對復雜的生態系統和生理構造。陰道內環境不僅受到與其相臨近的子宮、膀胱和直腸等器官的影響，女性機體內分泌系統功能、免疫狀態、妊娠狀態、性生活、外部創傷、病原體入侵和婦科診療等也與陰道的相對穩態密切相關。女性陰道黏膜很容易受到年齡、激素水平、免疫功能、pH值、月經周期、避孕器具、月經期衛生用品和病原體入侵等的影響，因此各種類型的陰道炎是婦科的常見病和多發病。然而，不同年齡階段的婦女罹患的陰道炎往往具有不同的特點。嬰幼兒容易罹患嬰幼兒陰道炎，滴蟲性、細菌性和病毒性陰道炎則多見于性活躍期的女性，而老年婦女則容易受到老年性陰道炎和真菌性陰道炎的困擾。近年來，念球菌性陰道炎在老年婦女中的患病率始終居高不下，已成為老年女性身體健康和晚年生活質量的一大阻礙。念球菌性陰道炎之所以好發于老年婦女是因為其具有獨特的病理生理基礎和陰道微環境[6]：①老年婦女在絕經期后卵巢功能銳減，機體雌激素水平大幅下降，陰道內壁萎縮，陰道黏膜變薄，陰道上皮細胞分泌糖原大幅減少，繼而導致了陰道微環境pH上升，陰道黏膜血供不足，陰道黏膜局部抵抗病原體的能力下降。②念球菌作為一種機會致病菌，極有可能入侵并定植在陰道內，引起繼發的炎癥病變和損傷。③一旦陰道被念球菌感染，并且念球菌大量繁殖，陰道微環境的重要穩態指標如pH值就會因為機會致病菌的大量繁殖繼續上升，從而導致更為嚴重的原發病原體感染以及其他機會致病菌的再感染。酮康唑作為一種臨床上常用的廣譜高效抗真菌藥物，它們能夠通過抑制真菌病原體細胞CYP450酶系的活性來阻斷真菌麥角固醇的生物合成，進而影響真菌細胞膜的形成，從而達到抑制真菌生長和殺死真菌病原體的治療目的[7]。克霉唑栓作為一種價格低廉、治療效果顯著、患者接受性較好的廣譜抗真菌栓劑，不僅可以通過抑制真菌細胞壁的合成達到殺滅真菌的治療效果，還可以提高老年婦女患者的陰道上皮成熟度[8]，增加陰道上皮細胞內糖原的合成和分泌以維持陰道微環境的正常pH值范圍[9]，并且還可以增加陰道血氧供應和循環[10]。因此，單獨采用酮康唑和酮康唑聯合克霉唑栓治療念球菌性陰道炎既能夠起到殺滅陰道內念球菌等機會致病菌的“治標”治療效果，又能夠起到維持和穩定患者正常雌激素水平和陰道微環境的“治本”治療效果，是標本兼治的好方法。

綜上所述，酮康唑治療和聯合治療在治療老年念球菌性陰道炎中都能夠體現較好的臨床療效，它們在治療后的癥狀和體征改善情況、基于癥狀和體征的評分、臨床療效、不良反應和疾病復發情況上都療效相當。聯合治療僅在治療后短期癥狀和體征緩解方面優于酮康唑治療。

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