損傷控制性手術在嚴重肝外傷中的應用

楊布和 徐明月 史憲杰 萬 濤 何 蕾 張雯雯 劉同友 張文智 顧萬清 劉 珍

1.內蒙古民族大學附屬醫院普外科，內蒙古通遼 028045；2.解放軍總醫院肝膽外科，北京 100853

近年來，隨著高層建筑、車禍及暴力事件的增多，嚴重腹部外傷的患者不斷增多，其中肝臟是最容易受損的腹部臟器，因嚴重肝臟損傷的患者常伴有其他臟器的損傷，入院時病情重且復雜。損傷控制性手術（damage control surgery，DCS）強調在創傷早期積極處理各種原發損傷[1]，維持機體的內環境穩定，使患者安全度過創傷的急性反應期，并為進一步確定性手術創造機會，提高嚴重創傷救治的成功率[2-4]。本研究對我院2000年1月～2012年7月應用損傷控制性手術救治嚴重肝外傷做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共46例，其中男29例，女17例，年齡13～69歲，平均42.7歲。主要致傷原因：車禍傷27例，刀刺傷7例，重物砸擊傷或擠壓傷6例，高處墜落傷4例，爆炸傷1例，自發性肝破裂1例。其中合并2個解剖部位傷26例（56.5%），3個部位傷 9例 （19.6%），4個或4個以上部位傷11例（23.9%）。合并其他腹內器官損傷21例，共39例次，腹外器官損傷17例，共37例次。腹內外器官損傷情況見表1。

表1 嚴重肝外傷患者合并傷情況（例）

1.2 臨床表現及診斷

根據患者病史、體征、實驗室檢查結果，術前提示失血性休克34例，均有不同程度腹膜炎體征。28例患者入院后腹腔穿刺抽得不凝血，4例患者由外院行剖腹探查、紗布填塞止血術后轉入，術前38例患者行腹部超聲或CT檢查示肝臟破裂或腹腔大量積血，根據術中探查結果，依據1994年美國創傷學會制定的肝臟損傷程度分級標準，Ⅲ級26人，Ⅳ級12人，Ⅴ級8人。

1.3 治療

損傷控制性手術：入院后所有患者均建立靜脈通道，給予輸液及輸血等治療。對于合并傷如血氣胸、顱腦損傷、或嚴重休克的患者，或術前已經出現呼吸心跳驟停的患者，優先進行心肺復蘇、保持呼吸道通暢、胸腔閉式引流等緊急搶救，情況緊急的患者，邊抗休克邊進行手術治療。

ICU復蘇：患者手術后立即于ICU行復蘇治療，糾正酸中毒及凝血障礙，恢復體溫，糾正電解質紊亂、輸血等治療，應用廣譜抗生素預防和控制感染，給予營養支持治療。患者復蘇時間通常為24～72 h，但具體復蘇時間視患者情況而定。

確定性手術：取出紗布或紗墊，充分探查腹腔并縫扎活動性出血點，對于受損較重的肝裂傷，行規則性或不規則性肝切除，修補肝動靜脈或門脈，對于受損的空腔臟器進行切除或吻合，恢復胃腸道連續性，或行腸道造瘺，必要時可放置空腸營養管給予腸內營養。

2 結果

46例患者中，45例患者于我院行手術治療，1例于外院轉入患者未于我院手術即死亡，其中治愈40例，死亡6例。確定性手術方式及例數見表2，其中1例患者確定性手術前于血管外科行胸主動脈腔內修復術，死亡患者信息及死亡原因見表3。

表2 確定性手術方式及患者例數

治愈的患者中術后因腹腔出血，2例患者再次行選擇性肝動脈栓塞，1例患者行肝破裂修補、右肝動脈結扎、肝中靜脈破裂縫合、右門靜脈斷裂吻合修補、右后肝管斷裂吻合修補、下腔靜脈破裂修補、胃十二指腸動脈與門靜脈端側吻合術、膽囊切除術后因腹腔活動性出血，行再次手術，術中胃小網膜出血血管縫扎、右前葉部分肝臟切除術，該患者術后恢復較好；肝臟膿腫1例行超聲引導下膿腫穿刺治愈；腹腔感染6例；2例出現腎功能急性衰竭，給予血濾后治愈；膽漏患者3例，胰漏2例，均經保守治愈。

3 討論

20世紀50～70年代，大量高難度、復雜手術如肝葉切除止血、血管修復等應用于嚴重創傷患者的救治，同時或先后進行確定性手術對多部位損傷進行治療，但結果并沒有降低患者的死亡率，反而一些嚴重創傷患者的死亡原因并非手術失敗，而是因復雜的手術操作、長時間的麻醉進一步加重內環境紊亂、生理功能障礙，最終導致的創傷三聯癥——低體溫、凝血功能障礙和酸中毒，引發術后多器官功能衰竭（MOF）等嚴重并發癥[5]。DCS運用階段性修復的外科策略，注重創傷后迅速止血、控制感染、維持內環境的穩定，避免創傷性三聯癥的發生及其引起不可逆的生理損傷，為確定性手術創造條件。近年來，大量研究已證實：DCS的合理應用可以有效降低復雜創傷患者的死亡率[6-7]。

表3 死亡患者信息及死亡原因

“損傷控制外科”，包括三個階段[8-9]：①立即手術。對于嚴重肝臟外傷的患者，患者失血量多較大，入院前多已處于休克狀態，可邊抗休克邊行手術治療，本組患者中有6例為抗休克的同時行手術止血，其中1例患者術中過程中出現室性心率不齊，緊急行心包切開按壓。手術過程中對于復合性損傷的患者，聯合普外、泌尿、骨科等相關科室進行會診或手術。對于肝臟創面雖經清創、切除、血管結扎后肝創面仍繼續出血不止者，可用紗布于肝周填塞進行壓迫止血；對于脾臟破裂無法修補的患者行脾臟切除術；對于空腔臟器破裂，損傷局限的患者可行簡單修補，復雜性損傷用吻合器關閉遠、近端，為確定性手術準備，通暢引流腸內容物、膽汁等，避免耗時的切除或吻合；對于胰腺裂傷的患者，置管外引流并加以填塞，放置引流管后迅速關腹[10]，避免體液及熱量的進一步丟失。術中注意控制手術時間，并保護腦、心、肺等重要臟器功能。②ICU復蘇。進行綜合性搶救，保護重要臟器功能，糾正低溫、凝血障礙和酸中毒，進行呼吸支持等，通過成分輸血及補液，逐步恢復患者血容量，并注意檢測患者的中心靜脈壓（CVP）及根據血氣結果調節酸堿電解質平衡，維持血流動力學穩定，運用廣譜抗生素預防和控制感染；③患者生理條件允許時實施確定性手術。確定性手術多選擇在損傷控制手術后24～48 h的“窗口期”，此時，患者經ICU積極復蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）尚未形成[11-13]。但對術后腹腔引流管持續有新鮮血液流出且量較大的患者，可待一般情況好轉后即行手術治療，本組患者中2例為術后24 h內行再次手術，1例術中發現肝右靜脈破裂出血，遂行右肝切除術，1例患者為下腔靜脈部分撕裂，2例患者術后恢復均較好。必須權衡確定性手術的時間及損失控制手術帶來的并發癥，既不能對患者造成二次損失，也不能錯失救助患者的最佳時機，術后注意做好病情監測，及時處理不良征象。

并不是所有腹部外傷的患者均需行損傷控制手術，對于肝臟Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ級肝破裂的患者，單純的修補即可消滅死腔，達到確定止血的效果[14]。筆者認為符合下列2個及2個以上條件的肝外傷患者有實施損傷控制性手術的指征：①重型肝破裂（Ⅲ～Ⅳ級）患者合并失血性休克[15]，短時間內出血迅速或雖大量輸血（>10 U紅細胞）但血壓上升不明顯者；②肝臟多發破裂或挫傷，廣泛的肝包膜下血腫不斷擴展；③合并有腹腔主要血管損傷或多發損傷者，術中出現難以控制的大出血，因出血較多術中循環不穩者；④肝臟創面雖經清創、切除、血管結扎后肝創面仍繼續出血不止者；⑤患者出現代謝性酸中毒，pH<7.30；⑥患者出現低體溫（<35℃）或凝血功能紊亂；⑦患者合并有嚴重的多發傷，不能耐受復雜手術，或因條件有限需轉院治療者，為后續治療創造條件。此外，對于沒有達到上述條件的肝外傷患者，在時間、技術、后續治療等客觀條件不具備的情況下，可以放寬指征實施損傷控制性手術。

DCS應用簡單而有效的手段，控制出血及感染，最大限度減少手術對內環境干擾，避免對患者造成二次打擊，提高患者預后，降低死亡率[16-17]。對于嚴重肝臟外傷的患者，通過肝周紗布填塞給肝臟施加一個向內的壓力向量，止血效果確切可靠，簡單清創縫合后常規放置肝周引流管，保持膽汁及滲血的引流通暢，減少了術后腹腔粘連及感染的機會。空腔臟器破裂如腸道損傷或穿孔的范圍較小，腸管質量較好，可進行一期縫合或切除吻合，避免消化液及糞便繼續污染腹腔[18-19]。對于多發性腸管損傷且腸管損傷距離較長時，可考慮將損傷腸段全部切除。因腹部嚴重外傷患者，大量液體復蘇后，腸管常腫脹明顯，如此時行造瘺術，常因造口的腸管回縮，腸液外溢再次污染腹腔，可僅作簡單的清創引流或斷端縫扎，待確定性手術恢復胃腸道的聯系性，或對污染重的結腸行腹壁造瘺[20-21]。

損傷控制理論的形成和臨床應用是創傷外科發展過程中的里程碑，損傷控制理論強調患者生理內環境的穩定，提高患者抗打擊的能力，為確定性手術贏得時間及機會，但損傷控制理論的具體實施需要圍術期多學科的密切配合，只有多學科的密切配合才能達到較好的治療效果。同時對于偏遠地區或條件技術有限的醫院，可根據實際情況，對嚴重肝外傷的患者實施損傷控制手術，為患者轉入上級醫院繼續治療創造條件，并降低患者的死亡率。

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