羅哌卡因復合地塞米松或舒芬太尼用于術后硬膜外鎮痛的對比研究

徐 強

武警兵團指揮部后勤部醫院麻醉科，新疆烏魯木齊 860063

硬膜外鎮痛是臨床上常用的術后鎮痛方法，臨床上往往將其他藥物與局麻藥復合使用以減少局麻藥的用量并增強鎮痛效果[1]。其中，局麻藥與阿片類藥物的聯合應用往往能提供滿意的鎮痛，但阿片類藥物的使用卻增加了患者惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留甚至呼吸抑制的發生率，而舒芬太尼是目前臨床上腰麻時較為常用的阿片類藥物之一。地塞米松是一種作用較強的長效糖皮質激素，常被用于預防術后惡心、嘔吐。研究表明，地塞米松和其他糖皮質激素口服或靜脈注射可以減輕某些手術后的疼痛[2]。而盡管硬膜外注射糖皮質激素的安全性早已得到證實[3]，且已經在臨床上用于治療慢性背痛[4]，硬膜外使用糖皮質激素對術后鎮痛的影響仍缺乏相應的研究。因此，本試驗的目的在于評估硬膜外羅哌卡因復合地塞米松術后鎮痛的安全性和有效性，并比較硬膜外給予地塞米松或舒芬太尼對羅哌卡因術后鎮痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經武警兵團指揮部后勤部醫院倫理委員會通過，并由患者簽署知情同意書后，選擇年齡25～60歲，美國麻醉醫師協會分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，擬行下腹部或泌尿科手術（如膀胱結石、精索靜脈曲張、疝氣等）的患者120例，其中6例行二次手術，將剩余的114例患者隨機分為三組：單純羅哌卡因組（R 組，n=38）；羅哌卡因+舒芬太尼組（RS組，n=38）和羅哌卡因+地塞米松組（RD組，n=38）。排除標準為消化道潰瘍病史、糖尿病史、硬膜外麻醉禁忌、肥胖（可能導致硬膜外穿刺困難）或即往6個月內接受過激素或免疫治療者。三組患者的年齡、性別和病情分布差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者術前常規給予咪唑安定0.05 mg/kg。入室后常規建立靜脈通道，快速輸注林格液 500 mL后以6 mL/（kg·h）的速度維持輸注。側臥位于腰2～3（L2～3）間隙行硬膜外穿刺并置入硬膜外導管，予含1∶200 000腎上腺素的2%利多卡因3 mL作為試驗劑量，確認導管位置正確、無局麻藥中毒反應后，間斷給予0.75%羅哌卡因維持麻醉。手術結束后（距最后一次硬膜外給藥1 h），各組患者分別通過硬膜外導管給予試驗藥物，其中R組給予0.5%羅哌卡因5 mL（25 mg）+生理鹽水5 mL；RS組給予0.5%羅哌卡因5 mL+0.000 16%舒芬太尼溶液5 mL；RD組則給予0.5%羅哌卡因5 mL+0.08%地塞米松溶液5 mL。

1.3 觀察指標

各組患者術中常規監測心電圖 （ECG）、無創血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）。給予試驗藥物后前6 h每間隔1 h以視覺模擬評分（VAS）評估患者的疼痛情況，然后間隔6 h評估直至給藥后24 h。當患者VAS>4分或者患者本人要求追加鎮痛時予哌替啶0.5 mg/kg靜脈注射，記錄患者首次追加鎮痛時間、術后24 h哌替啶需求總量、需要追加鎮痛的患者例數等信息。同時記錄患者術后惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制的發生情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 11.0軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，組間比較使用方差分析，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

120例患者中，2例硬膜外穿刺失敗，3例術中硬膜外麻醉效果欠佳，1例術后出血，進行二次手術治療，退出試驗，其余114例患者均順利完成手術及試驗，其一般資料見表1。各組患者年齡、性別、體重、身高及手術時間長短、類型之間無明顯差異。

各組患者的術后鎮痛情況：RS組。和RD組的術后首次鎮痛時間明顯長于R組，RS組和RD組的術后哌替啶的總用量及主動要求追加鎮痛的患者例數亦明顯少于R組。見表2。

除給藥后1 h外，其余各時段RS組和RD組患者VAS評分均低于R組；給藥后12 h，RD組的VAS評分略高于RS組。見圖1。

表1 三組患者一般資料比較

表2 三組患者的術后鎮痛情況

三組患者均無呼吸抵制發生，各組患者尿潴留的發生率無明顯差異。RD組患者術后惡心嘔吐的發生率明顯小于R組和RS組。RS組的術后瘙癢發生率明顯高于R組和RD組。見表3。

3 討論

在機體受到急性疼痛刺激時，椎管內的前列腺素生成增加，從而產生“痛覺敏化”現象。而皮質類固醇可以通過抑制磷脂酶A2和環加氧酶-2的表達以減少前列腺素的生成。從而減輕“痛覺敏化”[5]，這是硬膜外給予地塞米松的鎮痛機制之一。此外，局部使用糖皮質激素還可以抑制無髓鞘C神經纖維的傳導，而對有髓鞘的神經纖維則無明顯影響[6]。也有人認為糖皮質激素可以直接與細胞內的糖皮質激素受體結合，通過基因轉錄，直接影響特定蛋白質的合成，從而干擾疼痛信號的傳導[7]。

表3 各組患者術后并發癥的發生情況[n（%）]

本研究中，術后患者的VAS評分表明，單純羅哌卡因術后鎮痛，患者的疼痛高峰出現在術后3 h，而復合舒芬太尼或地塞米松后，患者的疼痛高峰出現在6～12 h，其后，由于追加了鎮痛藥物，各組患者的VAS評分逐漸下降并趨于穩定。從數據上來看，R組的首次追加鎮痛時間 （3.10±0.56）h，遠遠落后于 RS 組（15.30±5.57）h 和 RD 組（14.40±5.10）h。另一方面，RS組和RD組需要追加鎮痛的患者比例分別為50.0%和60.5%，亦明顯低于R組（97.3%）。而就RD組與RS組的鎮痛效果比較來看，似乎4 mg地塞米松的效果略弱于8 μg的舒芬太尼，但組間比較顯示，此種差異無統計學意義。

因此，本研究的結果提示硬膜外給予地塞米松可以明顯增強羅哌卡因的術后鎮痛作用，延長其鎮痛時間，同時減少術后阿片類藥物的需求，4 mg地塞米松的鎮痛強度與持續時間與8 μg舒芬太尼的效果類似。這與Jokela等[8]的研究結果一致，而Thomas等[9]的研究表明，單獨給予地塞米松或者復合布比卡因的鎮痛效果優于靜脈注射地塞米松同時硬膜外給予布比卡因，這提示地塞米松的鎮痛作用主要靶點在于脊髓水平。

地塞米松的鎮吐作用機制尚不明確，有人認為與其抑制前列腺素和內源性阿片肽的生成有關[10]，本試驗中RD組患者僅有1例發生惡心嘔吐，遠低于R組的8例和12例，可能還與其鎮痛作用減少了術后患者對阿片類藥物（哌替啶）的需求有關。

皮膚瘙癢的發生機制主要有兩種理論：即“特異性理論”和“強度理論”。“特異性理論”認為在外周和中樞均存在專門調控瘙癢感覺的產生和傳導單位。而 “強度理論”則認為瘙癢和疼痛具有相同的產生和傳導單位，只是根據刺激強度的不同分別產生瘙癢或疼痛感覺。而阿片類藥物椎管內鎮痛引起瘙癢，主要是通過向頭部擴散到達在神經脊束核，作用于其中的阿片受體導致瘙癢，其主要介質為5-羥色胺和前列腺素[11]。從本研究的結果來看，RS組雖然提供了滿意的鎮痛效果，但其術后瘙癢的發生率高達23.7%，遠高于R組的5.3%和2.6%。值得指出的是，阿片類藥物導致的瘙癢與其用量并無明顯關系，本研究中RS組瘙癢的發生率（26.3%）遠低于文獻報道的硬膜外使用嗎啡的瘙癢發生率（60%）[12]，分析其原因，可能與舒芬太尼作用強度遠大于嗎啡，導致其用量相對較少有關。

本研究中，各組之間發生尿潴留的患者例數無明顯差異，說明硬膜麻醉外的尿潴留主要還是與局部麻醉藥對脊髓的抑制有關。而所有患者無一例出現呼吸抑制，說明硬膜外羅哌卡因復合舒芬太尼或地塞米松用于術后鎮痛是安全、有效的[13-14]。

綜上所述，本研究提示，硬膜外羅哌卡因復合舒芬太尼或地塞米松可以安全、有效地用于手術患者術后疼痛治療；硬膜外給予地塞米松可以明顯增強羅哌卡因的術后鎮痛作用，延長其鎮痛時間，同時減少術后阿片類藥物的需求，并減少使用阿片類藥物導致的不良反應；硬膜外25 mg羅哌卡因復合4 mg地塞米松的鎮痛強度與持續時間與8 μg舒芬太尼的效果類似。

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