影響結核性腦膜炎早期診斷的相關因素分析

王定佑 朱飛奇

汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院，廣東韶關 512026

結核性腦膜炎（tuberculosis meningitis，TBM）簡稱結腦[1]，是一種由結核分枝桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，結核性腦膜炎因感染途徑、病程不同，病變范圍廣，臨床癥狀也多樣化，是中樞神經系統常見的感染性疾病之一[2-3]。近年來結核性腦膜炎的發病率有逐漸增加的趨勢，典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴重的后遺癥，甚至影響患者的生命?，F將汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院2003年1月～2011年12月臨床診斷的172例“結核性腦膜炎”病例和633例疑似病例的臨床資料進行Logistic回歸分析，詳情如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男441例，女364例；年齡12～75歲，平均（32.05±5.64）歲；病程 2 d～6 個月，平均（35.78±5.88）d。其中起病時間<5 d 26例 （15.1%），5～14 d 49例 （28.5%），15～30 d 43例（25.00%），>30周54例（31.4%）?；颊呔辖Y核性腦膜炎確認標準：①符合慢性腦膜炎的診斷；②腦脊液（CSF）結核分枝桿菌培養陽性或涂片找到結核分枝桿菌[4]。

1.2 研究方法

根據805例住院患者的臨床表現、影像學檢查、CSF檢查結果，將各數據分類整理。

1.3 統計學方法

所有數據經過專人整理校對后輸入計算機，采用SPSS 17.0建立數據庫，單因素檢驗采用χ2檢驗，單因素分析有統計學意義的因素納入條件性Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

應用病例對照研究方法，將確診為結腦的病例作為病例組，其他病例作為對照組，分析臨床表現、影像學檢查及CSF檢查與結腦確認的關系。

臨床表現影響結腦確診因素分析顯示，頭痛或項背痛、發熱和腦膜刺激征有統計學意義（P＜0.05），其他變量差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

影像學檢查影響結腦確診因素分析結果表明腦膜強化有統計學意義（P＜0.05），見表2。

腦脊液檢查影響結腦確診因素分析結果表明腦脊液壓力、淋巴細胞數、糖和氯化物水平有統計學意義 （P＜0.05），見表 3。

2.2 多因素分析

為進一步確定影響因素在結腦確診中的作用及影響程度，以是否確診作為因變量，選擇可能影響確診的因素（P＜0.05）作為自變量，引入非條件逐步Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，進入回歸方程具有統計學意義的變量有頭痛或項背痛、發熱、腦脊液壓力、糖水平、氯化物水平，見表4。

表1 臨床表現影響結腦確診因素[n（%）]

表2 影像學檢查影響結腦確診因素[n（%）]

3 討論

結核性腦膜炎結腦是常見的中樞神經系統感染性疾病，在中樞神經系統結核病中占70%左右，尤以農村兒童易患此病[5]，既往有結核病或結核病接觸史，以及合并其他部位結核病者有助于診斷。臨床早期主要表現的分析多為單因素分析，局限性太大，影響因素太多。結果顯示：頭痛或項背痛、發熱、腦脊液壓力、糖水平、氯化物水平是結腦確診的獨立影響因素，高危因素的發現是制定治療控制措施的基礎。

表3 腦脊液檢查影響結腦確診因素狀腦梗死或輕度腦室擴張[n（%）]

3.1 影響因素分析

結核性腦膜腦炎常繼發于顱外其他部位結核，可由血播散至腦膜及軟腦膜，結核桿菌進入腦膜和腦實質后，一方面機體免疫系統應激，淋巴細胞增多，體溫上升；另一方面體溫調節中樞失調而引起體溫升高[6]。機體發熱時交感神經興奮，產生大量兒茶酚胺擴張血管觸動腦血管的痛覺神經末梢，引發頭痛；結核菌在軟腦膜下或室管膜下形成小病灶，之后隨病灶破裂而進入蛛網膜下腔，引起腦膜炎性反應，并壓迫顱神經及阻塞腦脊液循環通路，引起腦積水和顱壓增高，導致腦脊液壓力增大和顱壓增高性頭痛；蛛網膜下腔及腦室內炎性滲出，腦膜增厚粘連，進一步可累及腦實質和腦血管，從而導致腦炎和血管炎，引發胰島素抵抗糖水平升高，而炎癥介質的過度釋放促進體內蛋白質分解，內源性生糖氨基酸增加及肝臟糖原異生過程活躍，抑制糖代解。另外，應激狀態下升糖激素（如兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素）增高是導致高血糖的又一直接原因；結核病變大多集中于顱底，可使間腦或中腦發生損害[10]，使醛固酮分泌減少或因促尿鈉排泄激素如心鈉素、腦利鈉多肽等分泌過多，大量鈉由腎排出，血清中鈉多以氯化鈉的形式存在，鈉的丟失必然造成氯的降低從而導致低氯血癥的發生。

表4 影響結腦確診因素的多因素Logistic分析結果

3.2 臨床治療

對于早期患者，可以要求患者住院治療，多臥床休息，注意眼鼻、口腔護理，多為患者翻身、防止壓瘡發生和肺部墜積性肺炎[11]。給予異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），根據病情，或加用鏈霉素（S），氨基水楊酸五聯、六聯等抗結核治療[12]；對病情嚴重、顱內壓增高或已有腦疝形成、椎管阻塞、抗結核后病情加重及合并結核瘤者，均加用糖皮質激素治療。多數患者癥狀不同，應根據顱壓、電解質平衡調整甘露醇或甘油果糖、速尿劑量，部分患者配合呋塞米注射液和人血白蛋白[13]。注意水電解質酸堿平衡，同時可應用腦活化劑。對于晚期患者和腦脊液糖持續降低或蛋白持續增高者，應用鞘內注射[14]。

結腦的早期診斷存在一定困難，但能否及時診斷又直接關系到治療和預后[15]。只有早期獲得診斷，及時進行正確治療，本文回歸分析了結腦確診中存在的獨立影響因素，為結腦的早期診斷提供良好的臨床依據。在有效合理抗結核藥物和綜合治療措施下，徹底治愈腦外結核，獲得滿意療效。

選取633例疑似病例的臨床資料理由：因為在研究過程中需要腦脊液的資料，如果選用健康人群，腦脊液資料很難得到，健康人群一般不會做腰穿檢查，筆者采取的疑似病例當初都有顱內感染的表現，最后已排除結核感染，具有可比性。

[1]張敦榮.現代結核病學[M].北京：人民軍醫出版社，2000：331-353.

[2]蘇軍漢.52例結核性腦膜炎的綜合治療體會[J].齊齊哈爾醫學院報，2011，32（17）：2765-2766.

[3]Lammie GA，Hewlet RH，Schoeman JF，et al.Tuberculous cerebrovascular disease：a review[J].J Infect，2009，59（3）：156-166.

[4]王新德.神經病學[M].北京：人民衛生出版社，2002：126-139.

[5]Andronikou S，Smith B，Hatherhill M，et al.Definitive neuroradiological diagnostic features of tuberculous meningitis in children [J].Pediatr Radiol，2004，34（11）：876-885.

[6]王廣鋒.成人結核性腦膜炎44例分析[J].中國誤診學雜志，2010，10（6）：430-1431.

[7]陳黎明.結核性腦膜炎的臨床觀察及治療[J].中外醫學研究，2012，10（15）：128-129.

[8]崔金花.結核性腦膜炎51例臨床分析[J].中國醫學創新，2012，9（28）：94-95.

[9]唐艷英.艾滋病合并結核性腦膜炎患者的護理[J].護理實踐與研究，2011，8（6）：34-35.

[10]Pasco PM.Diagnostic features of tuberculous meningitis：a crosssectional study[J].BMC Res Notes，2012，5（1）：49.

[11]Malhotra HS，Garg RK，Singh MK，et al.Corticosteroids（dexamethas one versus intravenous methylprednisolone）in patients with tuberculous meningitis[J].Ann Trop Med Parasitol，2009，103（7）：625-634.

[12]郭素花.結核性腦膜炎56例的臨床診治[J].基層醫壇，2010，14（12）：1090-1092.

[13]王郁.結核性腦膜炎臨床診斷與治療分析——附48例報道[J].中國醫藥指南，2011，9（26）：64-65.

[14]Galimi R.Extrapulmonary tuberculosis：tuberculous meningitis new developments[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2011，15（4）：365-386.

[15]張小梅，夏瑩.結核性腦膜腦炎并發眼肌麻痹58例臨床分析[J].湖南師范大學學報：醫學版，2011，8（1）：72-73.