曲馬多或左旋布比卡因切口浸潤對全身麻醉剖宮產術后疼痛的影響＊

馬青山，吳繼勇，袁力勇

(1.浙江省杭州市蕭山區第一人民醫院麻醉科，浙江 杭州 311200;2.浙江省杭州市蕭山區第二人民醫院麻醉科，浙江 杭州 311241;3.浙江省寧波市第六醫院麻醉科，浙江 寧波 315040)

子宮切除術患者局部麻醉藥手術切口部位浸潤能有效減少術后阿片類鎮痛藥用量、降低不良反應，提高術后鎮痛質量[1－2]。剖宮產術后疼痛來源于軀體及內臟，局部麻醉藥切口浸潤能否達到上述效果尚不明確[3];阿片μ受體激動劑曲馬多(tramadol，Tra)不僅具有全身鎮痛作用，且兼具神經阻滯效應[4]。左旋布比卡因(levobupivacaine，Lev)是目前較常用的局部麻醉藥，用于切口浸潤鎮痛時間可達24 h。全身麻醉常用于存在椎管內阻滯禁忌或急需終止妊娠情況的急診剖宮產，術后鎮痛也僅能以靜脈自控鎮痛(patient－controlled intravenous analgesia，PCIA)為主，阿片類鎮痛藥劑量較大、不良反應發生率亦較高。本研究中觀察了曲馬多或左旋布比卡因切口浸潤能否減輕全身麻醉剖宮產患者術后疼痛、減少阿片類鎮痛藥的用量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究方案經醫院倫理委員會批準，參與研究產婦均簽署麻醉及研究知情同意書，排除標準拒絕參與試驗者，對阿片類鎮痛藥或左旋布比卡因過敏者，妊娠合并心血管疾病如高血壓、心臟病，以及其他嚴重妊娠合并癥者。研究納入本院2011年1月至2012年10月期間美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級全身麻醉下急診或擇期剖宮產產婦90例，按照SPSS軟件生成的隨機數字，將產婦分為3組，分別為左旋布比卡因組(L組)、曲馬多組(T組)及0.9%氯化鈉注射液組(N組)，每組30例。

1.2 研究方法

產婦不用術前藥，入手術室后行心電圖(ECG)、無創血壓(NBP)、指脈搏氧飽和度(SpO2)監測，開放左上肢靜脈輸注乳酸林格液10 mL/kg。麻醉方法:產婦常規面罩吸氧，手術醫生消毒鋪巾，準備切皮;靜脈注射丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、司可林1 mg/kg，產婦意識消失即開始手術;100%O2面罩吸氧去氮后插入氣管導管，接麻醉呼吸機行機控呼吸;新生兒娩出后靜脈注射芬太尼 2 μg/kg、丙泊酚 8 mg/(kg·h)、1.5% 七氟烷吸入維持麻醉。縫合腹直肌筋膜后，L組、T組、N組分別由手術醫生沿產婦切口皮下注射0.25%左旋布比卡因(商品名伊捷卡，珠海潤都民彤制藥有限公司，批號為11122132)20 mL，曲馬多(以0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL)、0.9%氯化鈉注射液20 mL。上述藥物均由一位對研究不知情的麻醉護士在術前抽取，注射器外觀完全一致，容積均為20 mL;且手術及麻醉醫生對所用藥物均不知情。產婦在手術室內拔管，并送至麻醉蘇醒室(PACU)做進一步觀察。產婦完全蘇醒且能正確對答后即行PCIA。每隔3 min分次靜脈注射曲馬多20 mg/kg作為負荷劑量，直至疼痛VAS不高于3 cm。PCIA(BCDB－100型PCA儀，上海博創醫療設備有限公司)參數設定為1%曲馬多(舒敏?，德國格蘭泰公司，注冊證號H20091072，批號為930C)單次劑量2 mL(20mg)、鎖定時間(lockout time)15 min、背景劑量(backgroundinfusion，BI)0.5 mL/h。記錄蘇醒后即刻、術后2h靜息狀態，4，8，12，24 h運動狀態的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)。如產婦VAS大于3 cm，則將PCIA單次劑量增至2.5 mL;再次評估如VAS仍大于3cm，則靜脈注射帕瑞昔布鈉20～40mg。

1.3 觀察指標

3組產婦蘇醒后即刻，術后 2，4，8，12，24 h 5個時間點產婦靜息或運動狀態疼痛VAS;3組產婦24 h內曲馬多和帕瑞昔布用量;3組產婦術后瘙癢、嘔吐、發熱(體溫不低于38℃)、切口感染等不良反應。

1.4 統計學處理

數據用SPSS 16.0統計學軟件處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，3組患者年齡、體重、身高、手術及蘇醒時間及術后同一時間點VAS差異比較采用方差分析(one－way ANOVA)Q檢驗(LSD法);計數資料比較采用卡方(χ2)檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組產婦年齡、體重、身高、手術及蘇醒時間、剖宮產史及初產婦比例均相似(P＞0.05)，具有可比性。結果見表1至表3。

表1 3組產婦一般情況(n=30，±s)

表1 3組產婦一般情況(n=30，±s)

組別L組T組N組年齡(歲)29.8 ± 5.2 28.9 ± 4.4 29.6 ± 4.7體重(kg)67.5 ± 6.9 70.1 ± 7.1 68.8 ± 7.2身高(cm)160.9 ± 4.7 161.2 ± 5.2 162.0 ± 4.9剖宮產史[例(%)]7(23.33)7(23.33)8(26.67)初產婦[例(%)]18(60.00)17(56.67)20(66.67)手術時間(min)75.9 ± 12.1 79.1 ± 11.9 76.8 ± 10.8蘇醒時間(min)7.1 ± 2.1 6.9 ± 1.9 6.7 ± 2.3

表2 3組產婦24 h內疼痛VAS(n=30，±s)

表2 3組產婦24 h內疼痛VAS(n=30，±s)

注:與 N 組相比，＊P=0.001。

組別 術后疼痛VAS(cm)L組T組N組蘇醒后即刻4.6 ± 1.3＊4.5 ± 1.3＊7.7 ± 1.8 2 h 2.2 ± 1.3 2.5 ± 1.4 2.6 ± 1.2 4 h 1.7 ±1.2 1.8 ±1.2 2.0 ±1.4 8 h 1.5 ± 1.1 1.6 ± 1.3 1.5 ± 1.3 12 h 1.5 ± 1.3 1.7 ± 1.5 1.4 ± 0.9 24 h 0.4 ± 0.5 0.7 ± 0.7 0.5 ± 0.6

表3 3組產婦24 h內鎮痛藥劑量及不良反應(n=30，±s)

表3 3組產婦24 h內鎮痛藥劑量及不良反應(n=30，±s)

注:與 N 組相比，＊P=0.000 1;與 L 組相比，#P=0.007。

組別L組T組N組曲馬多用量(mg)483.3 ± 120.0＊401.6 ± 105.3＊#557.5 ± 76.9帕瑞昔布用量(mg)13.79 ± 17.81 12.91 ± 19.70 13.37 ± 18.99瘙癢(例)嘔吐(例)發熱(例)切口感染(例)232 545 120 001

3 討論

本臨床研究主要探討了左旋布比卡因、曲馬多切口浸潤能否有效降低剖宮產產婦術后PCIA阿片類鎮痛藥用量，并進一步比較左旋布比卡因與曲馬多之間的效果差異。通過隨機、對照研究發現，與0.9%氯化鈉注射液對照組相比，0.25%左旋布比卡因及1.5 mg/kg曲馬多切口浸潤能有效降低全射麻醉剖宮產產婦蘇醒期疼痛VAS、減少術后24 h內靜脈曲馬多用量，且不增加術后不良反應;在達到相似鎮痛效果(VAS≤3cm)前提下，與0.25%左旋布比卡因相比，曲馬多切口浸潤產婦術后曲馬多用量更少。

通過神經電生理技術手段發現，抑制神經細胞膜上的電壓門控(voltage－gated)型Na+通道是曲馬多產生神經阻滯效應的主要機制[5－7]。通過與布比卡因切口浸潤及肌注相同劑量曲馬多術后鎮痛相比，Demiraran等[8]發現，曲馬多切口浸潤不僅對小兒腹股溝疝手術患者提供更完善的鎮痛作用，且鎮痛作用時間明顯延長(比肌肉注射曲馬多約延長2 h)。與利多卡因相比，在小手術患者中以曲馬多切口浸潤能產生有效且更持久的鎮痛效應[9－10]。上述臨床研究表明，曲馬多切口浸潤產生的鎮痛效應不單是全身吸收，還可能通過外周神經阻滯途徑。Khajavi等[11]研究發現，與靜脈注射曲馬多相比，曲馬多切口皮下浸潤不僅能降低靜脈阿片類鎮痛藥(哌替啶)用量，且惡心、嘔吐的發生率更低。本研究結果顯示，以0.25%左旋布比卡因或1.5 mg/kg曲馬多20 mL切口浸潤均能有效減輕全身麻醉剖宮產產婦蘇醒期疼痛，減少術后24 h內靜脈曲馬多用量。由于曲馬多具有的神經阻滯效應，與0.25%左旋布比卡因相比，曲馬多切口浸潤產婦術后PCIA的曲馬多用量更少，表明后者鎮痛效果更完善。

研究發現，曲馬多具有一定的抗菌效應[12]，表明曲馬多局部浸潤并不會帶來切口感染風險。本研究亦證實，30例剖宮產產婦1.5 mg/kg曲馬多20 mL切口浸潤術后切口感染的發生例數為0，有2例產婦術后發熱，但發生率與左旋布比卡因及0.9%氯化鈉注射液并無差異。

手術劃皮前或皮膚縫合前局部麻醉藥切口浸潤阻滯能有效降低術后疼痛、減少靜脈阿片類鎮痛藥用量，是一種有效的多模式鎮痛方法。已有研究表明，羅哌卡因連續切口浸潤能有效降低剖宮產產婦術后疼痛程度、降低靜脈阿片類鎮痛藥用量[13－14]。但與體表手術不同，剖宮產術后疼痛來源于軀體及內臟，同時受限于局部麻醉藥的作用時間，單次而非連續局部麻醉藥切口浸潤的術后鎮痛效果可能不如全身鎮痛兼具神經阻滯作用的曲馬多。本研究證實了這個猜想。本研究中切口浸潤阻滯所采用的左旋布比卡因及曲馬多劑量、濃度是依據筆者的預試驗與文獻報道，增加左旋布比卡因用量和/或濃度能否提高其鎮痛效應，以及左旋布比卡因、曲馬多的最佳鎮痛劑量等尚需進一步研究。

總之，本研究發現，左旋布比卡因或曲馬多切口浸潤阻滯能有效減輕全身麻醉剖宮產產婦蘇醒期疼痛、減少術后24 h內靜脈曲馬多用量;與0.25%左旋布比卡因相比，曲馬多切口浸潤阻滯產婦術后曲馬多用量更少，值得臨床推廣。

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