我院2011年門急診不合理處方分析

肖志剛

(河南省太康縣人民醫院，河南 周口 461400)

我院為貫徹落實《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范(試行)》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件精神，規范臨床醫師的處方行為，加大藥師對不合理處方的審核、監督力度。筆者對我院不合理處方進行分析，以規范醫師處方、提高醫師診療及合理用藥水平，促進安全、有效、經濟用藥。

1 資料與方法

隨機抽取我院2011年1月至12月的門急診處方共20 000張，所抽取處方代表了我院門急診處方基本狀況，根據《醫院處方點評管理規范〈試行〉》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《處方管理辦法》及藥品使用說明書等，對其中不合理處方進行統計分類、歸納及綜合分析。

2 結果

20 000 張處方中，不合理處方810張，占4.05%。結果見表1。

表1 不合理處方統計

3 討論

3.1 處方書寫不規范

由表1可見，我院醫師在門急診處方書寫中主要存在的問題有:處方前記書寫錯誤或不全，如患者姓名錯誤，年齡或月齡寫錯，這樣易導致藥師錯發藥及用法用量判斷錯誤;臨床診斷遺漏，這使藥師在核對發藥時缺乏必要的審核依據;劑量錯寫或漏寫，或者沒有劑量單位，致使藥師無法判斷用法用量的合理性;藥品名書寫不規范，按照《醫院處方點評管理規范》規定，醫師開具處方應當使用藥品通用名稱，可使用由衛生部公布的藥品習慣名稱、復方制劑藥品名稱和新活性化合物的專利藥品名稱開具處方，如“維生素E膠丸”寫成“VitE丸”，開寫處方不應使用藥品商品名，使用商品名開具處方容易出現同藥異名的現象，造成用藥重復、過量;皮膚過敏試驗缺漏，對須做皮膚過敏試驗的藥物未注明，可能造成醫療隱患，引起醫療糾紛與事故。還有如單張處方超過5種藥品;醫師字跡潦草，無法辨認藥品及劑量和數量，處方涂改后未在涂改處簽名及標注修改日期;開具處方后空白處未劃斜線;醫師開方后不簽字等。這些都給藥師的調劑工作帶來不便，并易造成用藥安全事故，必須盡快改進。

3.2 用法用量不當

藥物劑量應按藥品說明書規定及隨患者病情、體質等因素而定，老年人、兒童及肝腎功能不全患者應根據實際情況適當減量。如處方中60歲以上老人及肝腎功能不全患者仍給予成人劑量不合理。小兒用藥可根據情況選擇體表面積法、體重法等計算用藥劑量。青霉素、頭孢菌素類抗生素，處方中用藥方法為每日給藥1次不合理。因二者均為β－內酰胺類抗生素，每天給藥1次既不能較長時間維持有效血藥濃度又易使細菌產生耐藥性[1]。β－內酰胺類藥物為時間依賴性抗生素，其抗菌作用與峰濃度關系較小，與藥物同細菌的接觸時間關聯性強，故β－內酰胺類抗生素應每日分3～4次給藥，方能收到較好的療效;處方中抗病毒藥阿昔洛韋口服每日給藥2次，不足以維持24 h有效血藥濃度，因阿昔洛韋口服后的半衰期很短(為2.5 h)，應每日4～5次給藥方能達到理想的抗病毒作用[2]。用法用量不當還包括輸液藥物的濃度不適宜，如氯化鉀輸液時鉀濃度不應超過3.4 g/L，超過此濃度會引起心律失常及疼痛加劇等;腸溶制劑、緩釋制劑只能整片或整粒吞服，隨意掰開或碾碎，可破壞劑型定位釋放或緩釋作用，還會增加毒性反應。如阿司匹林腸溶片、新康泰克緩釋膠囊、芬必得緩釋膠囊等完整吞服后，每日按藥品說明書規定次數服用即可定位在腸道釋放或維持血藥濃度在有效范圍內。另外，應重視同一藥物、不同制劑或多個復方制劑的重復給藥，應盡量避免此類情況發生而使藥物超量使用，給患者帶來不良后果。

3.3 抗菌藥物使用不合理

抗菌藥物使用不合理主要為抗菌藥物無指征使用及不合理聯用。如處方臨床診斷為“流行性感冒”，聯用抗菌藥物。流行性感冒由病毒引起，而抗菌藥物對病毒無效，只有當病毒感染繼發細菌感染時才需要使用抗菌藥物。無指征使用抗菌藥物會引起機體菌群失調和細菌耐藥性增加。如肺炎選用β－內酰胺類抗生素+羅紅霉素為不合理聯用，應單獨選用青霉素類或阿莫西林克拉維酸鉀或第1代頭孢菌素等β－內酰胺類抗生素;牙周炎宜首選甲硝唑+阿莫西林，選用第3代頭孢菌素或第4代頭孢菌素不合理;2個月大便秘患兒，使用頭孢哌酮舒巴坦+酚酞治療，雖然頭孢哌酮舒巴坦有導致稀便或腹瀉的副作用，但以此治療便秘代價太大;還有診斷為支氣管肺炎患者，使用羅紅霉素+頭孢吡肟+美洛西林+克拉霉素聯合應用進行抗菌治療，如考慮為支原體肺炎，目前治療肺炎支原體感染的首選藥物為大環內酯類抗生素，由于支原體沒有細胞壁，頭孢菌素、青霉素對其無效故不需應用，如考慮支氣管肺炎，在病原菌沒明確之前，輕癥可首選口服阿莫西林等廣譜青霉素或第1代、第2代頭孢菌素，也可選用青霉素靜脈滴注或肌肉注射，重癥可選用大環內酯類+頭孢吡肟、頭孢三嗪等第3代、第4代頭孢菌素靜脈滴注[3]。本病例在用藥品種選擇上4藥聯用有濫用之嫌，頭孢菌素等β－內酰胺類抗生素與大環內酯類抗生素聯用是不合理的，不僅增加細菌的耐藥性，降低藥物療效，還增加了醫療費用。

3.4 聯合用藥不合理

微生態制劑與抗生素聯用，如雙歧桿菌制劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活，故兩者應間隔2～3 h使用為宜;頭孢菌素+青霉素聯用不當，因二者同為β－內酰胺類抗生素，作用機制相同，可因共同競爭同一靶位而出現拮抗現象，治療作用不相加，反而增加毒副作用;還有患者感冒、咳嗽、多痰，處方給予氨溴索口服液、酚麻美敏液各20 mL口服，1日3次，因酚麻美敏液中含中樞性鎮咳藥右美沙芬，而氨溴索與右美沙芬同時使用，易造成氣道被稀化的痰液堵塞等不良后果，故不應聯用，氨基苷類抗生素(及多黏菌素類)+利尿劑(如速尿)聯用也不當，因利尿劑能增加前者對人體的耳毒性及腎毒性的副作用，應避免合用。

3.5 溶劑選用不當

如患者男，處方給予紅霉素針+10%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。紅霉素在10%葡萄糖注射液溶液中難以溶解，不宜選用高滲糖液，而應選用5%葡萄糖注射液作溶劑。還有處方給予兩性霉素B針+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。兩性霉素B與0.9%氯化鈉注射液有配伍禁忌，應選5%葡萄糖注射液作溶劑靜脈滴注。

[1]錢永國，楊祚升，劉淑云，等.65株產超廣譜β－內酰胺酶克雷伯菌的耐藥性分析[J].解放軍醫學雜志，2005，30(10):937－938.

[2]涂 瓊，吳澄清.我院門診不合理處方分析[J].兒科藥學雜志，2010，16(2):38－39.

[3]中國藥學會醫院藥學專業委員會兒科藥學專業組.抗菌藥物兒科臨床合理應用指導意見(四)[J].兒科藥學雜志，2006，12(3):48－50.