鈦合金彈性髓內釘治療兒童四肢長骨干骨折的效果觀察

王曉冬 王庚啟

1.河北大學附屬醫院骨科，河北保定 071000；2.江蘇省中醫研究院，江蘇南京 210008

兒童四肢長骨干骨折是小兒常見骨折，治療方法也很多，如石膏外固定、切開復位鋼板固定、牽引及閉合復位后傳統髓內針固定等，但均有創傷大、住院時間長、易引發后期關節僵硬等缺點[1]。隨著醫學技術和固定材料的發展人們提高了對復位和功能的要求，手術治療逐漸被接受。法國Nancy醫院Ligier等[2]醫生最早報道了關于兒童彈性髓內釘又稱鈦合金彈性釘（TEN）的研究成果。2003年以后國內陸續有報道使用[3]，其微創的手術操作成為兒童長骨骨折的首選固定方法。筆者欲比較鈦合金彈性髓內釘固定和傳統鋼板固定兩種方法的治療效果，以期為兒童四肢長骨干骨折選擇更合理的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇河北大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）骨科2008年12月～2011年9月收治兒童四肢長骨干骨折患者45例，年齡3～16歲，分別采用鈦合金彈性髓內釘治療24例（彈性髓內釘組）和鋼板內固定21例（鋼板固定組）。手術及隨訪要求符合以下標準：①患兒年齡3～16歲；②手術時間為傷后1周以內；③治療過程均在我院；④不同意閉合復位夾板或石膏固定；⑤無開放性骨折或神經血管損傷；⑥隨訪時間在半年以上。分別對兩組患者進行均衡性檢驗，包括年齡、性別、骨折類型[分為穩定性骨折（橫形骨折）與不穩定性骨折（螺旋骨折斜形骨折、粉碎性骨折）]，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經過醫院倫理委員會批準，經過患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.2 方法

1.2.1 鈦合金彈性髓內釘固定方法 患兒仰臥于手術床上，用鉛板和鉛帽保護頭和生殖器等部位，患肢透視定位，在患肢骺板近骨折端1.5～2.0 cm處做一小切口，分離達骨膜。距離骺板2 cm處，用骨錐鉆開骨皮質，傾斜骨錐與骨干成45°角。選擇兩根合適直徑的鈦制彈性髓內針（瑞士辛迪斯公司），其直徑為股骨干最狹窄部位40%，厚度是髓腔的60%。分別插入兩根彈性髓內針，推進到骨折平面處暫停。然后在透視下骨折復位繼續進針，把兩根針插入最終位置。針尾端折彎，埋于皮下1～1.5 cm，剪除多余部分。使用抗生素預防感染及換藥治療。術后靜脈使用抗生素3 d，需用支具保護3周，待有少量骨痂形成后，可去除外固定行關節主動功能鍛煉。術后6個月取出內固定，此術后仍需口服抗生素3 d。

1.2.2 切開復位鋼板固定方法 手術在全麻下進行，患者取側臥位，選擇外側“L”形切口使骨折的關節組織游離，直接切達骨面。術中C形臂X線機下測Bhler角，達相應骨的角度。若骨缺損范圍較大予以自體或同種異體骨植入，前方螺釘需打入載距突內提高穩定性。術后靜滴抗生素5 d，視骨折穩定情況選擇是否石膏固定。

1.3 觀察指標

①手術時間；②失血量；③住院時間；④骨折愈合時間：X線檢查顯示有連續性骨痂通過骨折線；⑤負重時間；⑥術后并發癥；⑦功能評分：采用Jonher-Wruth[4]評價標準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 綜合療效評價

兩組比較顯示：彈性髓內釘組手術時間短，失血量少，住院時間短，骨折愈合時間短，開始負重時間短，與鋼板固定組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。圖1～3分別為患兒股骨干中段骨折鈦合金彈性髓內釘內固定術后及術后6個月骨折堅強愈合X線。

表2 兩組綜合療效評價（±s）

表2 兩組綜合療效評價（±s）

注：與鋼板固定組比較，*P＜0.05

彈性髓內釘組鋼板固定組24 21 66.3±2.6*98.5±2.9 59.3±13.9*139.8±24.9 6.6±2.4*14.6±3.3 8.9±1.3*11.6±3.2 11.6±2.5*17.7±3.5組別 例數手術時間（min）失血量（mL）住院時間（d）骨折愈合時間（周）負重時間（周）

2.2 術后并發癥

鋼板固定組共有4例骨折延遲愈合，2例鋼板取出后再骨折，共6例出現并發癥，并發癥發生率為14.6%。彈性髓內釘組有2例釘尾激惹反應，取出髓內釘后癥狀消失，并發癥發生率為8.3%；鋼板固定組并發癥發生率明顯高于彈性髓內釘組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 功能評價

功能評價按照Jonher-Wruth標準，鋼板固定組優良率為92.7%，彈性髓內釘組優良率為95.9%，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 兒童四肢長骨干骨折治療的方法

兒童四肢長骨干骨折是小兒常見骨折，經多年臨床實踐總結，治療方法很多。牽引復位后髖人字石膏固定，存在患肢功能恢復慢、畸形愈合發生率高成角、移位畸形糾正不滿意、牽引時間長等缺點[5]。為避免由于長時間石膏固定而引發的并發癥[6]，在過去的近20年里，小兒骨科醫生嘗試了多種其他治療方法：鋼板內固定[7]、外支架固定[8]、彈性髓內釘和實心交鎖髓內釘內固定等。四肢長骨骨折最常用的外固定架會減小關節的活動度，拆除后再骨折的發生率較高；而采用切開復位鋼板固定術，術中創傷大、骨折愈合慢、對骨折處血供破壞多且需要再次手術取出鋼板。自2003年鈦合金彈性髓內釘開始在中國骨科領域應用以來，彌補了許多傳統方法的不足，特別適合于兒童四肢骨干骨折的治療[9]。術中通過旋轉的方式將鈦合金彈性髓內釘插入以完成對骨折的閉合復位，此過程可以不破壞骨折處血供，從而加快骨折處愈合。彈性髓內釘因為其彈性特征，有足夠的力抵抗骨折處的壓力、彎曲力及張力等，可以保持骨折處對位對線。同時，在骨折處產生縱向應力，使骨折愈合后的強度大大增加[10-12]，缺骨折斷端微動促進骨痂形成，此方法已成為當前治療兒童股骨干骨折的首選方法。

3.2 鈦合金彈性髓內釘治療兒童四肢長骨干骨折的優缺點

在骨髓腔內（骨的遠、近端均可）放入具有一定強度、相容性好的生物內置物，維持骨折斷端固定，達到正常標準骨骼力線的方法，稱為髓內固定。彈性髓內釘是新型的髓內固定材料。彈性釘治療兒童長骨骨折的優點：創傷小、復位更好、住院時間短、并發癥少、功能恢復早、治療花費低。微小的手術創傷、不破壞骨膜及骨內膜血運、釘的彈性允許骨折處的微動均為利于骨折快速愈合的因素，符合骨折治療原則[13-14]。在本組研究中彈性髓內釘組手術時間平均為（66.3±2.6）min，術中失血（59.3±13.9）mL，住院時間（6.6±2.4）d，骨折愈合時間（8.9±1.3）d，均明顯少于鋼板固定組（P＜0.05）。該手術不需切開骨膜，沒有影響到損傷骨折處的血液和營養供應，有利于骨折愈合及骨痂形成，使骨折愈合加快。骨折愈合時間的縮短為微創手術的直接表現。彈性髓內釘治療通過對釘進行預彎，釘的一端先在插入點被錨定，然后是骨另一端的干骺端，以三點固定的原則形成平衡的結構。同時由于彈性釘富有彈性的優點，能夠抵抗成角、壓縮及旋轉的力。另外髓內釘的拔出方便，小切口就可完成，不損傷骨骺，不會妨礙兒童骨骼的繼續生長發育，目前已經成為兒童長骨干骨折治療的主要技術。

鈦合金彈性髓內釘固定缺點：對骨折斷端的旋轉能力不足，尤其是大斜形骨折時易產生縱向移位。術后局部問題：組織激惹、釘端刺破皮膚，關節積液等。手術過程中需C形臂X線機反復透視，患者受到射線照射的劑量較大。鈦合金材料價格較昂貴，治療成本較高，制約其在基層醫院廣泛應用。

3.3 鈦合金彈性髓內釘治療兒童四肢長骨干骨折的注意事項

鈦合金彈性髓內釘治療兒童四肢長骨干骨折的注意事項：①選擇合適直徑的鈦合金彈性髓內釘，釘越粗產生的彈力就越大，但插入的難度也不斷隨之增大。②手術過程中需在C形臂X線機下反復透視，操作者和患者均受到較大劑量的射線照射。③正確選擇進釘點，以減少斷端對位不良引起新的骨折。④釘尾一般留在關節面下1～3 mm，以避免釘尾過長可能引起的膝關節疼痛[15]。⑤堅強固定及術后早期鍛煉是防止膝關節僵硬的關鍵[16]。兒童四肢骨干穩定性骨折、部分不穩定骨折，如螺旋形骨折、短斜面、粉碎性骨折伴折端分離性骨折不適用[17]。

總之，鈦合金彈性髓內釘治療3～16歲兒童四肢長骨干骨折，能夠有效保護骨膜，為骨折愈合提供良好的生長微環境，允許早期進行功能鍛煉，其具有創傷小、治療效果好、并發癥較少、盡早恢復患肢活動的優點，是治療兒童四肢骨骨干骨折的理想選擇之一。

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