早期靜注甲鈷胺聯合針灸治療對腦梗死伴高同型半胱氨酸患者預后的影響

王定佑 朱飛奇 魏本君 陳俊斌 李興明

廣東省韶關市粵北人民醫院神經內科，廣東韶關 512026

腦梗死是臨床常見的心腦血管疾病之一，其發病機制為機體腦部血液供應發生障礙，造成局限性腦組織的缺血缺氧，容易發生腦軟化或者缺血性壞死，一旦出現腦血栓、腔隙性梗死、腦栓塞等病癥將危及患者生命[1-3]。有研究表明，腦梗死患者多伴有不同程度的同型半胱氨酸水平異常升高，因而高同型半胱氨酸血癥可作為缺血性腦卒中、動脈粥樣硬化等疾病的獨立危險因素[4-6]。甲鈷胺是維生素B12的第四代產品，在同型半胱氨酸生成蛋氨酸過程中，無需活化而直接發揮輔酶作用，加速同型半胱氨酸轉化，可達到快速降低患者體內同型半胱氨酸水平的目的[7-9]。為了探討早期靜注甲鈷胺聯合針灸治療對腦梗死伴高同型半胱氨酸患者預后的影響，本研究選取腦梗死伴高同型半胱氨酸患者83例，隨機分為兩組，實施不同的治療方案進行對比，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省韶關市粵北人民醫院（以下簡稱“我院”）2010年10月～2012年10月收治的腦梗死伴高同型半胱氨酸患者83 例，年齡 51～72 歲，平均（61.5±10.3）歲，其中男 51 例，女32例。患者均符合1995年第四次全國腦血管學術會議制訂的診斷標準，且經CT或MRI確診為腦梗死。入選標準：患者均為腦梗死首次發病，癱瘓側肢體運動功能評分不足50分，發病時間在72 h以內，患者知情同意。排除標準：患有意識障礙、智能障礙、Wernicke失語、完全性失語、抑郁癥、甲鈷胺過敏、藥物禁忌證、腦損傷、腦腫瘤、腦部寄生蟲、腦炎、腦出血、血管炎并發腦梗死、行顱腦手術、繼發性腦部改變、近期服用過抗抑郁藥、嚴重內科疾病的患者。將入選患者隨機分為兩組，41例患者實施常規治療為對照組，42例患者實施早期靜注甲鈷胺聯合針灸治療為觀察組。兩組患者年齡、性別、病程、梗死部位、并發癥等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。此次研究已取得患者同意，且經我院倫理委員會通過。

1.2 方法

對照組實施常規治療。早餐后口服拜阿司匹林腸溶片（拜耳公司生產）100 mg/次和阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥）20 mg/次，1次/d，療程30 d。將20 mL丹參注射液加入到250 mL生理鹽水中，將0.5 g胞二磷膽堿注射劑加入到250 mL生理鹽水中，于患者的健側行常規靜脈滴注，1次/d，療程15 d。在用藥3 d后行針灸治療，待輸液結束后，可行適度的功能性訓練。

觀察組實施早期靜注甲鈷胺聯合針灸治療。早餐后口服拜阿司匹林腸溶片 （拜耳公司生產）100 mg/次和阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥）20 mg/次，1次/d，療程30 d。確診后立即給予0.5 mg甲鈷胺注射劑[衛材（中國）藥業有限公司]于患者的健側行常規靜脈注射，1次/d，余藥物同對照組，療程15 d。在用藥0.5～1 h內行針灸治療，待輸液結束后，可行適度的功能性訓練。

此次研究中，對照組與觀察組患者均行相同的針灸治療方案，具體方法為醒腦開竅針刺法，基于中醫上中風病的相關病機“神竅匿閉”與針刺法“啟閉開竅”而確定，針灸中以“瀉”為主，首先針刺患者的雙側內關，然后直刺1.0～1.5寸，使用捻轉提插瀉法，持續針灸1 min，然后針刺患者的水溝，使用雀啄手法，當患者出現流淚或眼球周圍充滿淚水時方可停止，然后對患者的三陰交沿脛骨后緣進針，控制針尖向后斜刺，使其與皮膚呈45°，然后再進針1.0～1.5寸，使用提插補法，刺激患者的患側下肢，使之發生抽動3次為宜，再依次針刺患者的極泉循經離原穴1寸處，進針1.0～1.5寸，使用提插補法，刺激患者的患側上肢，使之發生連續抽動3次為宜，然后指導患者仰臥，取委中仰臥位，抬腿取穴，控制1.0～1.5寸，使用提插補法，刺激患者的患側下肢，使之發生抽動3次為宜，再由合谷針向三間處進針，使用提插補法，刺激患者的食指抽動3次為宜。1次/d，每次保持留針30 min，療程為15 d。

表1 兩組一般資料比較[n（%）]

1.3 療效評定標準

腦梗死伴高同型半胱氨酸患者癱瘓側肢體運動功能評分的評定標準參考葛林通等[11]研究：上肢33個項目，每項2分，共計66分，下肢7個項目，每項2分，共計34分，總分100分，50分及以下患者屬于嚴重運動障礙，50～84分患者屬于明顯運動障礙，85～95分患者屬于中度運動障礙，96～99分患者屬于輕度運動障礙，100分患者無運動障礙。

腦梗死伴高同型半胱氨酸患者臨床療效的評定標準參考吳彬[9]的研究。顯效：患者腦梗死的臨床病癥與體征均消失，同型半胱氨酸水平恢復正常，隨訪3個月內未見復發。有效：患者腦梗死的臨床病癥與體征均明顯減輕，同型半胱氨酸水平基本恢復正常，隨訪3個月內病癥未見加重。無效：患者腦梗死的臨床病癥與體征均未見明顯改善，同型半胱氨酸水平也未恢復正常，隨訪3個月內病癥加重。總有效=顯效+有效。

1.4 統計學方法

數據資料均采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后同型半胱氨酸水平比較

兩組患者治療前后同型半胱氨酸水平比較結果顯示，治療后，兩組患者同型半胱氨酸水平均顯著下降，觀察組同型半胱氨酸水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后同型半胱氨酸水平比較（μmol/L，±s）

表2 兩組治療前后同型半胱氨酸水平比較（μmol/L，±s）

對照組觀察組t值P值41 42 25.3±4.7 24.9±3.8 1.526 0.217組別 例數 治療前18.4±3.9 10.6±4.2 8.324 0.005治療后5.671 13.548 0.032 0.000 t值 P值

2.2 兩組治療前后癱瘓側肢體運動功能評分比較

兩組患者治療前后癱瘓側肢體運動功能評分比較結果顯示，治療后，兩組患者癱瘓側肢體運動功能評分均顯著升高，觀察組癱瘓側肢體運動功能評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后臨床效果比較

兩組患者治療后臨床效果比較顯示，觀察組總有效率（97.6%）明顯高于對照組（78.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表3 兩組治療前后癱瘓側肢體運動功能評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后癱瘓側肢體運動功能評分比較（分，±s）

對照組觀察組t值 P值41 42 10.8±3.0 10.3±2.6 1.314 0.295組別 例數 治療前73.1±6.9 91.4±5.7 4.828 0.040治療后47.628 68.503 0.000 0.000 t值 P值

表4 兩組治療后臨床效果比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應情況比較

兩組患者不良反應情況比較結果顯示，觀察組不良反應發生率（4.8%）明顯低于對照組（19.5%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

腦梗死多為患者腦部發生了動脈粥樣硬化，使得血管內膜受到了不同程度的損傷，造成腦動脈的管腔變得非常狹窄，在多種危險因素的引導下可誘發局部血栓的形成，造成動脈狹窄病癥的進一步加重，嚴重時可發生完全閉塞，使得腦組織發生缺血、缺氧、壞死，可造成不同程度的神經功能障礙。腦梗死多發于45～70歲的中老年人，多伴有冠心病、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等合并癥，腦梗死的常見臨床類型包括腔隙性梗死、腦栓塞、腦血栓等，其中腦梗死占了腦卒中的絕大部分。有研究表明，腦梗死患者多伴有不同程度的運動功能障礙和認知功能障礙[10-12]，其中運動功能障礙是腦梗死患者最為常見的病癥之一，也是最為主要的臨床病癥，是治療腦梗死過程中需要解決的關鍵問題。

高同型半胱氨酸血癥是腦梗死患者較為常見的并發癥之一，是機體動脈粥樣硬化、腦卒中的獨立危險因素，在機體內的代謝主要與維生素B6、維生素B12、葉酸有關，維生素B6、維生素B12、葉酸缺乏后會造成體內同型半胱氨酸水平的顯著升高，同型半胱氨酸水平升高后會增加動脈粥樣硬化、腦卒中的風險，發病機制如下：同型半胱氨酸可加速體內氧肌細胞增生和低密度脂蛋白氧化，加速泡沫細胞生成，激發血小板黏附與聚集，進而誘發動脈粥樣硬化與腦栓塞，同型半胱氨酸還可降低血管內皮細胞中一氧化氮合酶的活性，減少其生成，誘發血管痙攣，加速細胞變性與壞死，同時同型半胱氨酸可選擇性抑制血栓調節素在機體內的表達，有效干擾內皮蛋白C的調節，明顯降低抗血栓形成因子活性，造成血凝亢進，容易誘發血栓。

甲鈷胺是維生素B12的第四代產品，其中央鈷分子結合了一個甲基基團，在同型半胱氨酸生成蛋氨酸過程中無需經過活化就可直接起到輔酶作用，進而加速同型半胱氨酸在體內的轉化，達到降低血漿同型半胱氨酸水平的目的。甲鈷胺可以有效提高蛋氨酸合成酶活性，提高脂質卵磷脂的合成效率，這是構成髓鞘的主要結構，進而達到加速髓鞘生成的目的，甲鈷胺還可促進軸索結構蛋白輸送正常化，加速軸索的再生，有利于機體的神經功能恢復。而針灸可有效調節機體內腦缺血部位的TXA2-PGI2系統，有效改善機體腦部的微循環和代謝，發揮抗氧自由基損傷的功能，良好保護機體腦血管的內皮細胞，可以有效抑制興奮性氨基酸釋放，進而影響個別基因的表達，發揮抑制神經細胞凋亡的效果，進而促進神經元的再生。

本次研究表明，治療后，兩組患者同型半胱氨酸水平均顯著下降，癱瘓側肢體運動功能評分均顯著升高，說明經對癥治療后，腦梗死伴高同型半胱氨酸患者的臨床病癥可得到良好控制，顯著降低體內的同型半胱氨酸水平，提高癱瘓側肢體的運動功能。觀察組同型半胱氨酸水平[（10.6±4.2）μmol/L]明顯低于對照組[（18.4±3.9）μmol/L]，觀察組癱瘓側肢體運動功能評分[（91.4±5.7）分]明顯高于對照組[（73.1±6.9）分]，觀察組總有效率（97.6%）明顯高于對照組（78.0%），說明早期靜注甲鈷胺聯合針灸治療腦梗死伴高同型半胱氨酸的臨床療效要明顯好于常規治療，可更為顯著的改善患者的臨床病癥，改善癱瘓側肢體的運動功能，提高治療效果。觀察組不良反應發生率（4.8%）明顯低于對照組（19.5%），說明早期靜注甲鈷胺聯合針灸治療腦梗死伴高同型半胱氨酸的安全性較高，引發的胃痛、肺炎、下肢靜脈血栓等不良反應較少，臨床療效顯著。

綜上所述，早期靜注甲鈷胺聯合針灸是治療腦梗死伴高同型半胱氨酸的有效方法，可明顯降低患者同型半胱氨酸水平，改善肢體運動功能，臨床療效顯著且安全性較高，值得臨床推廣使用。

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