老年乳腺癌患者復發類型及其危險因素

張松峰 田 華 潘立新 (商丘醫學高等專科學校外科教研室，河南 商丘 476005)

乳腺癌是目前全球女性最常見的腫瘤類型，約1/3的女性乳腺癌患者年齡＞65歲，在發達國家，這一比例增至40%。由于人類平均壽命的延長，乳腺癌的發生率逐年增高，導致該病對老年女性患者產生很大威脅，影響患者的生存質量〔1〕。許多研究者發現絕經前期較絕經后期乳腺癌患者有較差的預后，但仍缺乏絕經后期患者年齡相關危險因素的研究。本文進一步研究年齡相關危險因素與老年乳腺癌患者復發類型的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究方法 共收集9 766名絕經后期女性乳腺癌患者，均為雌激素(ER)或/(和)孕激素(PR)受體陽性，經受過完整的局部藥物治療。根據患者診斷年齡將其分為3組，≤65歲，65～74歲，≥75歲。研究統計項目包括局部復發、同側乳腺或胸隔膜復發、同側腋窩或鎖骨下淋巴結復發、遠端復發、骨、皮膚、肺部、肝臟、腦部復發或其他遠端復發、對側乳腺復發〔2〕。

1.2 統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行分析，兩組間樣本均數比較采用獨立樣本t檢驗和ANOVA方差分析，所有數據均以±s表示。統計水平根據患者類型和腫瘤特點〔城市類型、組織學分級、布魯姆理查德分級(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、腫瘤分期(T1，T2，T3/T4)〕調整。

2 結果

2.1 一般資料 共收集9 766例病例(范圍35～96，平均年齡64歲)，包括5 349例年齡35～65歲(中位數58歲)，3 060例年齡65～74歲(中位數69歲)和1 357例75歲～96歲(中位數79歲)。隨機跟蹤時間中位數(四分位距)為5.1年(4.2～6.0年)，共有1 062例復發事件:193例局部復發，786例遠處復發，83例對側乳房復發。老年患者淋巴結狀態與非老年并無顯著差異，卻常有較大的腫瘤體積。隨著年齡的增加，乳房切除術的比例顯著增加，而采取局部切除術后放射療法的比例(94%、92%、88%，P＜0.001)和化學療法的比例(51%、23%、5%，P＜0.001)顯著降低。

2.2 各年齡組患者局部復發和遠端復發的分布 見表1。圖1顯示了根據診斷年齡分組各研究終點局部、遠端和對側乳腺癌復發累積發生率變化趨勢。局部復發的累積發生率分別為2.1%、1.6%、2.4%，遠處復發累積發病率隨年齡逐漸增加，其中35～65歲為7.6%，65～74歲為8.1%，年齡75～96歲為9.6%;對側乳腺癌的累積發病率分別為0.8%、0.8%、1.0%。

表1 各年齡組患者局部復發和遠處復發分布〔n(%)〕

2.3 單變量和多變量分析 局部復發的風險在各年齡組中危險率相似。相反，遠端復發的發生率隨著年齡的增加而增加，年齡可能作為65歲以下的患者的一個參考值，65～74歲的患者遠端復發單因素危險率為1.06〔95%置信區間(CI):0.91～1.24〕，75 歲以上患者為 1.37(95%CI:1.13 ～1.68)，P=0.006。充分調整后可資比較的模型顯示，患者年齡65～74歲危險率為1.20(95%CI:1.00～1.44);年齡在75歲以上患者的危險率為1.39(95%CI:1.08～1.79)，P=0.024。對側乳腺癌的風險率在不同年齡組間不存在顯著差異。見表2。

年齡在65～74歲間局部復發患者的多因素危險率為0.79(95%CI:0.57～1.09)，75歲以上高齡患者為0.94(95%CI:0.62～1.43)，P=0.335。65～74歲的患者遠處復發的多變量危險率為1.17(95%CI:0.98～1.40)，75歲以上患者為1.39(95%CI:1.09～1.76)，P=0.024。65～74歲患者側乳腺癌的多變量危險率為0.90(95%CI:0.53～1.52)，75歲以上患者為0.92(95%CI:0.46 ～1.83)，P=0.917。

將同步復發(n=61)認定為局部復發和對側復發后進行統計學調整，65～74歲患者局部復發多變量危險率變為0.76(95%CI:0.54～1.06)，75歲以上患者為0.92(95%CI:0.59～1.42)，P=0.260。75歲以上患者遠端復發的多變量危險率為1.20(95%CI:0.99～1.46)，65～74歲患者為 1.45(95%CI:1.12～1.88)，P=0.015。將對側乳腺癌認定為局部復發進行統計學調整后，65～74歲患者局部復發的多變量危險率為0.77(95%CI:0.56～1.06)，75歲以上患者為1.08(95%CI:0.72 ～1.62)，P=0.164。

表2 COX回歸分析

3 討論

我們發現，老年激素敏感型乳腺癌患者遠端復發的風險率較高，但局部復發、對側乳腺癌的風險與年齡并無顯著性相關，幾乎所有的研究都觀察到絕經后期婦女在絕經前乳腺癌局部復發的風險率較高，而在絕經后患者很少有研究涉及乳腺癌局部復發。根據文獻，我們推測因為所有局部復發患者可能反映不理想的局部和/或全身治療〔3～5〕，而遠處復發和對側乳腺癌更容易反映不理想的全身治療。值得注意的是，年齡在75歲以上的患者對側乳腺癌的危險率與遠處復發的危險率可資比較，但是各年齡組分布沒有顯著差異〔6～8〕。

很少研有人研究中老年乳腺癌患者的化療療效，從早期乳腺癌試驗協作組的薈萃分析可以看出，沒有足夠的年齡超過70歲婦女樣本，從而無法得出化療療效的結論性結果。然而化療隨機臨床試驗監測淋巴結陽性乳腺癌患者顯示類似的結果，即老年乳腺癌患者的死亡率和復發率與年輕患者相比顯著降低。

本研究結果表明，對荷爾蒙受體陽性患者乳腺癌輔助使用化療可能有利于乳腺癌腫瘤的治療，這一結果還需要進一步研究加以確證，由于抗癌治療并發癥和多重用藥的相互作用，加之腫瘤病人的特點，包括免疫衰老等可能會影響疾病的進展，同時可能造成較高復發的風險〔9，10〕。綜上，老年乳腺癌患者可能會存在較高的遠端復發的風險，這一風險可能是由于化療藥物的使用，應該研究化療藥物適用人群，減少由于藥物引起的各種風險。

1 韓 冰，吳 迪，李 丹，等.高齡乳腺癌預后分析〔J〕.中國老年學雜志，2011;22(5):4330-2.

2 瞿文熒，張敏劍，姚衛康，等.乳腺癌局部復發的綜合治療初探〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2013;9(6):1286.

3 van de Water W，Markopoulos C.Association between age at diagnosis and disease-specific mortality among postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer〔J〕.JAMA，2012;307:590-7.

4 van de Velde CJH，Rea D，Seynaeve C ，et al.Adjuvant tamoxifen and exemestane in early breast cancer(TEAM):A randomised phase 3 trial〔J〕.Lancet，2011;377:321-31.

5 淦 錦，黃桂林，李志剛，等.乳腺癌改良根治術后復發轉移相關因素〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2013;1(2):33-5.

6 Fisher B，Bryant J，Dignam JJ，et al.Tamoxifen，radiation therapy，or both for prevention of ipsilateral breast tumor recurrence after lumpectomy in women with invasive breast cancers of one centimeter or less〔J〕.J Clin Oncol，2002;20:4141-9.

7 耿 榕，李佩玲.復發宮頸癌的診斷與治療進展〔J〕.現代婦產科進展，2013;2(3):154-6.

8 張云偉，賈宗良.乳腺癌改良根治術后復發和轉移因素分析〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2012;9(5):77-9.

9 Courdi A，Largillier R，Ferrero JM，et al.Early versus late local recurrences after conservative treatment of breast carcinoma:Differences in primary tumor characteristics and patient outcome〔J〕.Oncology，2006;71:361-8.

10 李 戎.乳腺癌復發和轉移的相關因素研究〔J〕.微創醫學，2012;6(5):600-2.