急性ST段抬高型心肌梗死與非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者PCI后的長期死亡率比較

任利輝 葉慧明 曹世長 王 萍 趙楠楠 (首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院心內科，北京 100038)

對于急性ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者，直接PCI相對于藥物溶栓治療能更早更多地挽救瀕臨壞死心肌，提高生存質量。而隨著藥物涂層支架的發展，遠期無心臟不良事件的生存率也明顯提高。對于急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)病人的治療除了積極抗凝治療外更趨向于早期介入治療，那么經過PCI治療后這兩種病人的近、遠期預后如何，不同研究得出的結論不同〔1〕。本研究對我院STEMI及NSTE-ACS的患者經PCI治療后的長期生存率進行了比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究入選2007年4月至2011年12月入住北京世紀壇醫院的明確診斷STEMI和NSTEMI的患者，其中STEMI患者266例，NSTE-ACS患者140例，所有入選患者均行直接PCI，除外了溶栓失敗行補救PCI的患者。確診STEMI的定義〔2〕:胸痛持續發作＞30 min，18導聯心電圖顯示相鄰兩個導聯的ST段抬高≥1 mm，伴有CTn-I的升高;NSTE-ACS定義為除了沒有心電圖ST段抬高外符合其他兩項標準。PCI均按照標準程序完成。所有患者PCI術前服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術中以1 000 IU/kg給予肝素抗凝。是否給予GPⅡb-Ⅲa受體拮抗劑根據術者的決定，依據PCI指南置入藥物涂層支架，患者術后雙聯抗血小板治療不少于12個月。其他的藥物治療如他汀、ACEI等依據病人臨床情況。患者的隨訪結果通過電話隨訪或住院病歷以及病例統計中心。

2 結果

2007年4 月至2011年12月共有406名患者入選，其中STEMI患者266名，NSTE-ACS患者140名。患者基線資料統計見表1。與STEMI患者相比，NSTE-ACS患者的年齡更大且女性比例高(P＜0.05)，血肌酐的水平、心血管的高危因素如高血壓、糖尿病和高膽固醇血癥的患病率也明顯升高(P＜0.05)，更多的病人伴有多支病變(P＜0.001)。STEMI患者的長期死亡率更高(Log Rank P=0.037)，而這主要是由于近期死亡率明顯增高(STEMI 15.7%vs NSTE-ACS 1.4%)，4年死亡率的多因素分析顯示STEMI患者的死亡風險比NSTE-ACS增高(HR 1.496，95%CI 1.019～2.197)。6個月至4年的兩者的累計死亡率。在這個時間節段內，NSTE-ACS患者的死亡率更高但沒有統計學差異(Log Rank P=0.469)，多因素分析顯示NSTE-ACS與STEMI患者之間的死亡風險比不再具有顯著性差異(HR 1.173，95%CI 0.758 ～1.813)。

表1 兩組患者的基線資料〔n(%)〕

3 討論

本研究顯示所有接受PCI的STEMI和NST-ACS患者的整體相比較，STEMI患者的長期死亡風險更高，明顯是因為早期的死亡率(6個月)增高，但6個月后更長期的隨訪顯示長期死亡率以NSTE-ACS略高。

在非灌注治療時代，有早期研究發現急性Q波心肌梗死的長期死亡率為30%而非Q波心梗的死亡率為45%〔3〕;而在當今時代，介入技術發展迅速且越發成熟，STEMI患者的直接PCI及NSTE-ACS患者的早期侵入性的治療給患者帶來了相似的生存獲益〔4〕，使急性冠脈綜合征的院內死亡率明顯下降，GRACE和OPERA注冊研究報道的院內死亡率STEMI患者分別為7.8%和4.6%，NSTEMI患者分別為 5.9% 和 4.3%〔5，6〕，本研究中STEMI和NSTE-ACS患者院內死亡率分別為15.7%和1.4%。造成早期STEMI患者死亡率高的原因是早期心臟破裂和心源性休克的發生率明顯增高，另一個可能的原因推測是STEMI患者院外耽誤致使就診延誤。

那么隨著時間的推移，為什么NSTE-ACS患者的死亡率會略高一些呢?分析本研究的數據可能有以下幾個方面:首先，年齡是影響老年急性心肌梗死的獨立危險因素〔7〕，而與STEMI患者相比，NSTE-ACS患者的年齡更大且老年女性比例更高，一項Meta分析〔8〕指出對于女性的低危的NSTE-ACS患者早期的浸入性治療策略并不能使她們獲益;且對于NSTE-ACS患者出院時給予的指南性推薦的藥物治療更少〔9〕，這些因素顯然更影響患者的遠期預后;其次，有文獻報道NSTE-ACS患者會反復發作缺血并增加晚期死亡〔10〕。本研究中雖未進行再缺血事件的統計，但NSTE-ACS患者中多支病變的比例明顯增多，我們認為這樣的病人冠脈病變更嚴重推測發生反復缺血的可能性更多。第三，早期有效的血運重建對所有STEMI患者的益處無可置疑，可以減少壞死心肌，提高生存。但是，早期的介入治療對NSTE-ACS患者的獲益卻是有爭議的，TIMACS試驗的結論是早期侵入性的治療只能改善高危病人的預后，而對所有研究內病人沒有顯示出6個月時主要研究終點的提高〔11〕。

本研究尚有不少局限性。首先因為是來源單心臟中心的病人資料，與國外大型的注冊研究相比，樣本量較小;其次，比較的是急性冠脈綜合征PCI術后的長期死亡率，而不是所有發病的總體，而臨床情況是STEMI病人更易接受直接PCI，而NSTE-ACS患者接受介入治療的比例較低;第三，缺少病人出院時藥物治療的資料以及門診治療時服用藥物的情況，那么冠心病的二級預防對長期死亡率的影響也就無法估計。第四，病人的遠期死亡的組成比未進行詳細的分類統計，其中可能混有非心源性死亡。與NSTE-ACS患者相比，STEMI患者的長期死亡率更高，這歸功于急性事件后6個月的高死亡率;6個月后以NSTE-ACS患者的死亡率略高。由此，這就指導臨床工作中，STEMI患者更應注重早期血運重建后預防急性事件的發生，而對于NSTE-ACS患者來說，病人人群高齡且并發疾病多，更應該給予細致的指導，增加藥物治療的依從性及規范性，做好冠心病的二級預防。

1 Lech Polonski，Mariusz Gasior，Marek Gierlotka，et al.A comparison of ST elevation versus non-ST elevation myocardial infarction outcomes in a large registry database are non-ST myocardial infarctions associated with worse long-term prognoses〔J〕?Int J Cardiol，2011;152(1):70-7.

2 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(12):710-25.

3 Liebson PR，Klein LW.The non-Q wave myocardial infarction revisited:10 years later〔J〕.Prog Cardiovasc Dis，1997;39(5):399-444.

4 Chan MY，Jie L，Sun L，et al.Long-term mortality of patients undergoing cardiac catheterization for ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction〔J〕.Circulation，2009;119(24):3110-7.

5 Montalescot G，Dallongeville J，van Belle E，et al.STEMI and NSTEMI are they so different?1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition(the OPERA registry)〔J〕.Eur Heart J，2007;28(12):1409-17.

6 Steg PG，Gooldberg RJ，Gore JM，et al.Baseline characteristics，management practices and in-hospital mortality of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary events(GRACE)〔J〕.Am J Cardiol，2002;90(4):358-63.

7 裴志勇，趙玉生，李曉英，等.老年急性心肌梗死患者近期預后多因素分析〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(15):2830-2.

8 O'Donoghue M，Boden WE，Braunwald E，et al.Early invasive vs conservative treatment strategies in women and men with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:a meta-analysis〔J〕.JAMA，2008;300(1):71-80.

9 Roe MT，Parsons LS，Pollack CV Jr，et al.Quality of care by classification of myocardial infarction:treatment patterns for ST-segment elevation vs non-STsegment elevation myocardial infarction〔J〕.Arch Intern Med，2005;165(14):1630-6.

10 Armstrong PW，Fu Y，Chang WC，et al.Acute coronary syndromes in the GUSTO-Ⅱb trial:prognostic insights and impact of recurrent ischemia:the GUSTO-Ⅱb Investigators〔J〕.Circulation，1998;98(18):1860-8.

11 Mehta SR，Granger CB，Boden WE，et al.Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes〔J〕.N Engl J Med，2009;360(21):2165-75.