多發性硬化首次發作時顱腦MRI改變與遠期神經功能缺損的關系

趙宏偉，李保全，張曉明，李 暉，潘更毅，趙淑霞，李新立

多發性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中樞神經系統炎性脫髓鞘為特征，伴有肢體麻痹的疾病，復發率及致殘率高。磁共振成像（MRI）在MS的診斷、病情監測和療效評價等方面發揮著越來越重要的作用。首次發作顱腦MRI改變與MS遠期神經功能缺損的的關系，目前國內尚無人報道。2006￣06—2012￣06筆者對 MS患者首次發作不同顱腦 MRI改變者遠期神經功能缺損進行了觀察，旨在為MS患者的治療提供理論依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本組121例。男52例，女69例；年齡20～52歲，平均（32.56±8.49）歲。肢體無力74例，其中單肢癱8例，截癱21例，偏癱17例，三肢癱3例，四肢癱25例；感覺異常47例，視力障礙49例，括約肌功能障礙33例。入選標準：①均符合MS診斷標準[1]，且為復發-緩解型，每次復發持續時間（發作期時間）24 h以上；其間歇期在1個月以上；②擴充神經功能殘疾量表（EDSS）評分3~5分，且無其它伴隨影響自身神經功能的疾病如腦梗死及腦出血后遺癥等；③首次及每次發作均在筆者所在醫院經系統治療，且觀察時間為5年者。

1.2 方法 所有患者首次發病均行MRI平掃及增強檢查。MRI采用美國GE公司產Signa Excite1.5T超導型磁共振掃描儀，行SE T1WI序列、FSE T2WIF、FLAIR序列序列掃描。 T1WI：TR 500 ms，TE 20 ms；FSE T2WI：TR 4000 ms，TE 100 ms。上述序列采集次數為2~3次，4~5 mm層厚，1 mm間距。均行軸位和矢狀位掃描。增強掃描對比劑采用Gd-DTPA 0.2 ml/kg，采用SE T1WI序列掃描。治療方法均采用激素、免疫抑制劑、對癥、支持等。采用擴充神經功能殘疾量表（EDSS）評定首次發作治療前及治療3年后神經功能缺損程度。

1.3 統計學處理 所有統計數據由SPSS13.0軟件包完成。計量數據用±s表示，組間顯著性分析采用配對比較t檢驗。P<0.05有統計學差異。

表 1 累及與未累及腦干MS治療前后EDSS評分（±s）

表 1 累及與未累及腦干MS治療前后EDSS評分（±s）

注：與未累及者比較，△P>0.05，▲P<0.01；與治療前比較，*P<0.05

腦干 n 治療前 治療后累及 31 4.27±1.17△ 5.39±1.26*▲未累及 90 4.29±1.15 3.36±1.04*

2 結果

2.1 一般情況 121例患者MRI檢查均有陽性發現，形態不一，其中斑片狀117例，片狀108例，點狀76例，橢圓形57例。病灶的信號特征：T1WI以低信號為主，T2WI以高信號為主，FLAIR序列為高信號。增強見強化病灶者37例，其中形態呈環形32例，團狀26例，斑片狀21例。

2.2 病灶部位 本組MS患者首次發作時頭顱MRI的病灶分布大部分集中在腦白質，其它部位如基底節、腦干、視神經、小腦也有發生。顱內病灶未累及腦干與累及腦干者EDSS治療前比較無顯著性差異 （P>0.05）；治療后未累及腦干者EDSS 較治療前降低（P<0.05），累及腦干者升高（P<0.05），兩者EDSS治療后比較差異較顯著（P<0.01）。見表1。

2.3 病灶直徑、數量 121例患者首次發作時頭顱MRI共檢出陽性病灶（強化與未強化者均單獨統計）437個。其病灶大小不一，直徑0.30～5.10 cm，病灶直徑（1個以上）越大的患者EDSS治療后越高（P<0.05）。病灶數量越多者EDSS治療后越高（P<0.05）。

表 2 不同直徑及數量病灶治療后EDSS評分（±s）

表 2 不同直徑及數量病灶治療后EDSS評分（±s）

注：與其它組比較，△P<0.05

直徑（cm） n EDSS 數量（個） n EDSS 0.30~ 63 3.04±1.01 3 71 3.13±1.06 1.90~ 39 4.78±1.34△ 4 36 4.89±1.51△3.50~ 19 5.63±1.67 5 14 5.76±1.74

3 討論

造成炎癥細胞在血管周圍浸潤，然后發生脫髓鞘[2]。MS患者TH1功能增強，分泌干擾素-γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-12（IL-12）等促炎細胞因子[3]，在各種炎性細胞因子的作用下，使TH1/TH2細胞因子平衡網絡失衡，通過復雜的免疫級聯反應使機體的免疫反應層層放大，通過影響離子通道而直接或間接損害髓磷脂和少突膠質細胞，甚至誘發少突膠質細胞凋亡，從而介導MS發病及加重神經缺損。促炎細胞因子的分泌增加，進而激活內皮細胞、粘附分子（AMs）表達；AMs介導活化的T細胞通過血腦屏障，到達血管周圍組織；活化的免疫細胞產生促炎性細胞因子，加重炎癥反應和神經損害。炎性反應會導致脫髓鞘，炎性反應與脫髓鞘二者協同作用則會損傷軸突，從而產生神經退行性病變[4]。由此說明，炎癥反應強弱與MS患者神經功能缺損程度密切相關。

炎癥反應強弱一定程度上反映炎性細胞浸潤和激活程度，炎癥反應越強，炎性細胞浸潤和激活程度越增加，反之降低。MS患者首次發作時頭顱MRI顯示直徑越大、病灶數量越多，機體免役應答越強烈，炎癥反應越強，產生神經退行性病變程度增加，甚至可促使神經細胞死亡，有的成為不可逆。結果引起慢性累積性的殘疾和不可逆轉的軸突或神經損傷。長時間難以恢復。同時MS患者CD4+T細胞攻擊自身髓鞘組成蛋白，導致包裹在神經元軸突周圍的髓鞘組織損傷，神經信號無法向下游傳遞，造成運動機能障礙。運動機能障礙的程度取決于神經傳導束多少，直徑越大、病灶數量越多，神經傳導束受損越多，治療后恢復越慢，有的經治療后難以恢復。所以直徑越大及病灶數量越多者5年后生活質量越降低。也就是EDSS升高。與MS患者神經功能缺失程度和生活質量的影響與受損病灶數目的多少無明顯的關系的報道不一致[5]。

本組MS患者首次發作后頭顱MRI的病灶分布大部分集中在腦白質，其它部位如基底節、腦干、視神經、小腦也有發生。結果顯示，治療5年后無累及腦干者EDSS較治療前降低，累及腦干者升高。其原因可能是腦干較腦白質、基底節、小腦等部位傳導束相對集中，同等條件下，腦干神經傳導束受損越多，促使神經細胞死亡速度越增加，有的成為不可逆情況相對升高。腦干受損傷者而長期臥床和肢體癱瘓會導致肢體的肌肉廢用進而萎縮,以及導致EDSS不降低甚至升高。

[1]Mcdonald WI， Compston A，Edan G，et al．Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis：guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis[J]．Ann Neurol，2001，50（1）:121-127．

[2]朱本亮，袁 勇，榮良群.急性多發性硬化的臨床與磁共振影像表現及病理變化[J]. 中山大學學報（醫學科學版），2009，30（6）：771-774.

[3]王新德，魏崗之，王擁軍，等.神經病學-神經系統脫髓鞘性疾病[M]．北京：人民軍醫出版社，2003.105-106.

[4]吳鳳嵐，王正毅，劉愛蓮.神經干細胞在多發性硬化癥動物模型中的研究進展[J]. 醫學綜述，2008，14（19）:2881-2883.

[5]陳黎燕，秦新月，胡 梅，等.多發性硬化患者磁共振成像的表現及相關因素分析[J].第三軍醫大學學報，2009，31（15）:1505-1507.