腦干腫瘤顯微手術(shù)治療的回顧性分析

張榮偉，袁紹紀(jì)，許 鵬，劉建民

腦干腫瘤占原發(fā)腦瘤的1.4%~2.4%，可發(fā)生于中腦、橋腦及延髓，甚至侵襲整個(gè)腦干，因?yàn)樯袠兴冢瑑?nèi)有重要神經(jīng)核團(tuán)和顱神經(jīng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著影像學(xué)和顯微手術(shù)技術(shù)的不斷提高，術(shù)中監(jiān)護(hù)設(shè)備的改進(jìn)和應(yīng)用，腦干腫瘤的手術(shù)治療取得明顯進(jìn)步，治愈率和生存質(zhì)量得到改善。筆者所在科自1997年以來收治腦干腫瘤52例，采用顯微手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例。男24例，女28例；年齡5~53歲，平均31歲；病程3 d至2年。癥狀體征：顱神經(jīng)損害34例，眩暈25例，共濟(jì)失調(diào)18例，交叉性輕度癱瘓14例，意識(shí)障礙6例，梗阻性腦積水8例，劇烈頭痛5例，復(fù)視5例。

1.2 腫瘤位置 中腦被蓋 7例，大腦腳2例，橋腦腹側(cè)10例，橋腦臂8例，前后貫穿橋腦2例，橋腦-延髓4例，延髓15例，延頸4例。

1.3 影像學(xué)檢查 CT掃描：發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位腦干內(nèi)占位影48例，其中伴出血15例，未發(fā)現(xiàn)異常4例。MRI：均發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位異常信號(hào)腫瘤影；CT未發(fā)現(xiàn)異常的4例患者，在橋腦臂及延髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)T1低信號(hào)、T2高信號(hào)占位影，強(qiáng)化效應(yīng)明顯；橋延部出血3例，其中1例破入第四腦室，血腫周圍有強(qiáng)化；CT發(fā)現(xiàn)腦干內(nèi)血腫的患者，MRI均在相應(yīng)部位顯示球形或類球形出血信號(hào)，出血灶內(nèi)或側(cè)壁上有等信號(hào)的病灶影，該病灶有強(qiáng)化效應(yīng)。

1.4 手術(shù)方法 采用五種手術(shù)入路，上丘向上發(fā)展腫瘤經(jīng)Poppen入路；下丘腫瘤經(jīng)旁正中幕下小腦上入路；單側(cè)大腦腳和橋腦前上部腫瘤經(jīng)一側(cè)顳枕小腦幕入路；橋腦臂腫瘤經(jīng)橋小腦角入路；橋腦后下部及延髓腫瘤經(jīng)枕后正中入路，延頸部腫瘤需咬開環(huán)椎后弓，延髓海綿狀血管瘤則不咬開環(huán)椎后弓，其中2例需切開小腦蚓部以增加暴露。高倍鏡下仔細(xì)觀察腦干表面顏色變化及血管情況，選擇腫瘤最接近腦干表面部位進(jìn)入，取瘤前保持患者自主呼吸，以便觀察操作對(duì)呼吸的影響，在低壓吸引、低電流電凝下操作。實(shí)體腫瘤要在高倍鏡下細(xì)心分離，盡量整塊切除。囊性腫瘤破囊后吸出囊液，再將瘤壁分塊取出。海綿狀血管瘤先取出血塊，再處理周圍異常的瘤膜和血管。

2 結(jié)果

鏡下全切47例，次全切除 5例。1例延髓腫瘤患者，手術(shù)2年后出現(xiàn)“鵝頸畸形”及偏側(cè)肢體無力，MRI示腫瘤復(fù)發(fā)，沿原切口再次手術(shù)，獲得良好恢復(fù)。

術(shù)后大部分眩暈癥狀明顯減輕，除2例術(shù)后新出現(xiàn)復(fù)視外，其余顱神經(jīng)損害或減輕，或保持原狀。本組有5例術(shù)中多次出現(xiàn)呼吸暫停，術(shù)后無一例出現(xiàn)呼吸障礙及消化道出血并發(fā)癥。病理：星形細(xì)胞瘤Ⅰ～Ⅱ級(jí)18例，毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤2例，室管膜瘤5例，海綿狀血管瘤19例，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤7例，脊索瘤1例。

3 討論

3.1 腦干腫瘤的組織類型 腦干腫瘤是指發(fā)生在中腦、橋腦、延髓甚至全腦干的腫瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的1.4%～2.4%。不同腫瘤有其不同的好發(fā)部位及生長方式，膠質(zhì)瘤是腦干腫瘤發(fā)生率最高的，王忠誠等[1]報(bào)道311例腦干膠質(zhì)瘤，占同期腦干占位性病變的50.8%，約占同期腦膠質(zhì)瘤的3.6%。其中中腦103例，橋腦109例，延髓99例。本組52例，膠質(zhì)瘤25例，占腦干腫瘤的48%，與以往報(bào)道一致，可見膠質(zhì)瘤可發(fā)生于腦干的任何部位，2例毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤均在中腦上丘部位，5例室管膜瘤發(fā)生于延頸部，可能與起源于上端脊髓中央管室管膜有關(guān)；陳偉等[2]認(rèn)為海綿狀血管瘤主要發(fā)生在腦橋，少數(shù)在中腦；本組19例，大腦腳3例，下丘1例，橋腦及橋臂9例，橋延及延髓6例，可見海綿狀血管瘤可發(fā)生于腦干的任何部位；腦干血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤發(fā)生于延髓背側(cè)，穆林森等[3]報(bào)道顯微手術(shù)治療延髓血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤48例，其中囊實(shí)型16例，實(shí)質(zhì)型32例；單發(fā)38例，多發(fā)10例。本組7例均位于延髓背側(cè)及背外側(cè)，實(shí)性5例，囊實(shí)性2例。本組還有1例橋腦內(nèi)脊索瘤（圖1），實(shí)屬罕見。該患者女，49歲。頭暈2年，走路不穩(wěn)1年。經(jīng)左顳枕下入路手術(shù)，術(shù)后癥狀減輕，病理為脊索瘤。術(shù)前MRI T2加權(quán)像軸位和矢狀位均見橋池及貫穿橋腦的高信號(hào)腫瘤占位影。

1-1 術(shù)前MRI T2加權(quán)像軸位和矢狀位均見橋池及貫穿橋腦的高信號(hào)腫瘤占位影像

1-2 術(shù)后1周CT平掃，見橋腦腫瘤影消失圖 1 1例橋腦內(nèi)背索瘤CT影像

3.2 腦干膠質(zhì)瘤的診治特點(diǎn) MRI是診斷腦干腫瘤的常用方法，可了解腫瘤的生長類型，MRS可對(duì)腫瘤性質(zhì)進(jìn)行鑒別，DTI可觀察瘤組織對(duì)傳導(dǎo)束的影響。腦干膠質(zhì)瘤根據(jù)MRI表現(xiàn)分為彌漫型、局限型和外生型，在此基礎(chǔ)上陳偉等[2]提出腦干腫瘤手術(shù)指征有：①外生型腫瘤：腫瘤突出腦干生長；②內(nèi)生局限型腫瘤：腫瘤為實(shí)質(zhì)性或有囊變，位于腦干內(nèi)，分界清晰；③部分內(nèi)生彌漫型腫瘤；④延-頸髓型腫瘤。認(rèn)為外生型和內(nèi)生局限型腫瘤可完全切除，內(nèi)生彌漫型腫瘤可部分切除。筆者同意上述觀點(diǎn)，除了彌漫內(nèi)生型外，其余類型均可手術(shù)，一方面切除或大部切除腫瘤，另一方面可獲得病理，為下一步治療建立基礎(chǔ)。

有學(xué)者認(rèn)為腦干膠質(zhì)瘤存在差異，兒童與成人之間，腦干各部位之間均存在差異，不同病理亞型也不相同[4]。中腦頂蓋的星形細(xì)胞瘤大多為局限性病灶，邊界較清楚，手術(shù)效果好，腫瘤還可向外凸出，也可沿神經(jīng)纖維上下呈擴(kuò)張性生長，發(fā)生在兒童的腦橋膠質(zhì)瘤多為廣泛浸潤性生長，不宜手術(shù)治療，而發(fā)生在成人的腦橋膠質(zhì)瘤病程相對(duì)緩慢。腫瘤可向腦橋外生長，也可向上侵及中腦，向下侵及延髓，還有一些向背側(cè)外凸，或局限于腦橋內(nèi)，可以手術(shù)切除。延髓膠質(zhì)瘤可以是腦橋腫瘤向下延伸，也可以是上頸髓腫瘤向上延伸造成，延髓局限性腫瘤可以是實(shí)性的，也可以是囊性伴有瘤結(jié)節(jié)，有時(shí)可累及腦橋、小腦和頸髓。延頸交界髓內(nèi)的膠質(zhì)瘤也被認(rèn)為是一種亞型，并有較好的手術(shù)效果。室管膜瘤多見于中青年，發(fā)生于室管膜部位，即導(dǎo)水管、腦橋及延髓背側(cè)及中央管。本組5例均起源于延頸脊髓中央管，盡管腫瘤巨大，手術(shù)能做到全切，最長1例隨訪12年，仍健康生存。

2-1術(shù)前強(qiáng)化MRI軸位示囊實(shí)性腫瘤占據(jù)左側(cè)中腦

2-2 術(shù)前強(qiáng)化MRI冠狀位示腫瘤占據(jù)大腦腳

3.3 腦干海綿狀血管瘤的診治特點(diǎn) 腦干海綿狀血管瘤在MRI廣泛應(yīng)用以前，常按出血性或缺血性中風(fēng)進(jìn)行非手術(shù)治療。但該病屬腦干常見疾病，有報(bào)道占腦干病變的33.2%。本組19例，占36.6%。腦干是海綿狀血管瘤的相對(duì)好發(fā)部位，Kupersmith等[5]報(bào)道大約18%～35%的顱內(nèi)海綿狀血管瘤位于腦干，尤以腦橋比例最高；而且較其它部位的海綿狀血管瘤更容易發(fā)生瘤內(nèi)出血，該組37例年出血率和再出血率約為2.4%和5.1%。Porter等[6]認(rèn)為血管瘤出血后，更易發(fā)生再次出血，年出血率和再出血率分別為5%和30%。國內(nèi)王忠誠等[7]報(bào)道137例，年出血率和再出血率較國外偏高，分別為6%和60%。本組有2例在住院待手術(shù)期間發(fā)生再出血。對(duì)腦干海綿狀血管瘤手術(shù)與否存有爭議，有人主張非手術(shù)治療和立體定向放射治療，F(xiàn)erroli等[8]對(duì)非手術(shù)治療持謹(jǐn)慎態(tài)度，認(rèn)為腦干海綿狀血管瘤出血并不是手術(shù)的唯一指征。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況權(quán)衡利弊，積極處理。若患者就醫(yī)時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征已明顯好轉(zhuǎn)，MRI示出血已吸收，腦干體積基本恢復(fù)正常，則無論病灶位于深部或淺部均可考慮暫時(shí)不予手術(shù)。對(duì)于一些深在、小的出血病灶，癥狀不重者也可嚴(yán)密隨訪。手術(shù)的根本目的是在盡量不干擾周圍正常腦組織的前提下全切病變，預(yù)防再次出血。對(duì)進(jìn)行性局灶性神經(jīng)功能障礙、引起臨床神經(jīng)功能障礙的瘤內(nèi)出血、病灶靠近腦干表面以及由于病變內(nèi)部出血引起顯著占位效應(yīng)的病例應(yīng)積極手術(shù)治療[9，10]。國內(nèi)王忠誠主張腦干海綿狀血管瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就應(yīng)手術(shù)，本組2例在待手術(shù)期間發(fā)生出血，充分支持早期手術(shù)的必要性，不僅能預(yù)防腦干出血這一災(zāi)難性后果，也可徹底切除病灶，治愈該病。

3.4 手術(shù)體會(huì) 腦干腫瘤手術(shù)危險(xiǎn)性大，尤其是靠近延髓閂部的操作時(shí)，很容易造成呼吸暫停，筆者采取保留患者自主呼吸并密切觀察的方法，實(shí)踐證明行之有效；一旦發(fā)現(xiàn)呼吸減慢或暫停，應(yīng)立即停止操作，待呼吸正常后再改變操作方式切取腫瘤。腦干的功能表現(xiàn)為雙重性，即可塑性和脆弱性。對(duì)于慢性生長的腫瘤，腦干有很大的代償能力，有時(shí)腫瘤占幾乎全部腦干，而其功能仍相對(duì)完好；但對(duì)出血或手術(shù)創(chuàng)傷等急性損害，腦干的代償能力極差，可出現(xiàn)明顯的功能障礙，甚至是不可逆的。因此，精湛的手術(shù)技巧和對(duì)腦干的充分認(rèn)知是保證手術(shù)效果的前提。手術(shù)目的不單單是使患者生存，更要有滿意的生存質(zhì)量。對(duì)于不同的腫瘤筆者采取不同的策略，對(duì)于囊實(shí)性膠質(zhì)瘤先放囊液，獲取空間，再取腫瘤和囊壁（圖2）；室管膜瘤則沿延頸后正中切開，沿腫瘤與腦干界限分離，整塊切除（圖3）。對(duì)實(shí)體血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照膜外操作技術(shù)在膠質(zhì)增生帶進(jìn)行，要注意保護(hù)腫瘤被膜及瘤周組織，術(shù)中常見腫瘤呈紫紅色，表面血管怒張，在腫瘤表面看到的大血管多為引流靜脈，不可先行處理，應(yīng)先行處理供血?jiǎng)用}。操作過程中不要誤入瘤內(nèi)避免引起致命的嚴(yán)重后果。海綿狀血管瘤（圖4）手術(shù)切除應(yīng)徹底，將異常的纖維及血竇包膜徹底分離并摘除，術(shù)中先將陳舊性出血吸除，使手術(shù)空間擴(kuò)大，然后沿血腫壁周圍分離，電灼及切斷周圍的血管聯(lián)系。瘤內(nèi)切除時(shí)應(yīng)盡量使用明膠海綿進(jìn)行壓迫止血，減少電凝次數(shù)，并將電凝電流量控制在最小范圍，減少手術(shù)創(chuàng)傷。分離病變周邊時(shí)，應(yīng)緊貼瘤壁進(jìn)行分離。由于病變周圍含鐵血黃素沉積的腦組織是有功能的，故應(yīng)盡量保持瘤外含鐵血黃素環(huán)的完整。如皮質(zhì)切口小于血管瘤直徑，可分塊切除血管瘤，以減少對(duì)正常腦干的牽拉。另外，選擇最佳手術(shù)入路、不同性質(zhì)腫瘤采取不同取瘤順序以及高倍鏡下貫徹始終的細(xì)心輕柔操作也是取得良好效果的保障。

2-3 術(shù)后MRI平掃見腫瘤影消失，左中腦可見部分大腦腳和被蓋組織影圖 2 囊實(shí)性膠質(zhì)瘤MRI（星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)）

3-1術(shù)前強(qiáng)化MRI像，冠狀位、矢狀位均見延髓內(nèi)巨大腫瘤影，強(qiáng)化效應(yīng)明顯

3-2 整塊切下的腫瘤

3-3 術(shù)后1周MRI平掃見腫瘤影消失圖 3 室管膜瘤MRI

4-1 MRI軸位壓水像示中腦下丘高信號(hào)占位

4-2 T2加權(quán)矢狀位像示下丘高信號(hào)占位，內(nèi)有不均一信號(hào)

4-3 術(shù)后MRI平掃矢狀位像示腫瘤影消失圖 4 海綿狀血管瘤MRI

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