吸煙對缺血性腦卒中患者執行功能的影響

薛承景 殷麗楠 高錦云 趙雅寧 李建民(河北聯合大學康復醫學院，河北 唐山 063000)

腦卒中發病會引發認知功能減退，尤其是執行功能障礙，影響康復效果與患者生活質量，是世界范圍內第二大致死和最重要的致殘性疾病〔1〕。在西方人群中，吸煙與腦卒中發病和死亡的關系很明確，在亞洲人群中，這種聯系還存在爭議〔2～4〕，Kelly等〔5〕對中國人群中吸煙與卒中危險的研究發現，吸煙是卒中的獨立危險因素，本文探討吸煙指數對腦卒中患者執行功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年7月至2010年6月在河北聯合大學附屬醫院神經內科住院治療后恢復期(入院15 d后)的患者467例，男325例，女142例。平均年齡為(60.20±6.84)(48～72)歲。中小學及以下教育程度184例，初中141例，高中101例，大學及以上41例。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 符合1995年10月中華醫學會第四屆腦血管病學術研討會通過的腦卒中診斷標準;并經頭顱CT和/或MRI檢驗證實;所有病人意識清楚、病情穩定;既往無精神病史、濫用藥物史;均為右利手、無失語癥;知情同意愿意合作者。

1.2.2 排除標準 患者處于昏睡、昏迷或植物狀態;腦卒中后失語不能配合檢查者;有嚴重的并發癥;有精神障礙史;色盲或色弱者;對測試不能理解或不配合的患者。

1.2.3 病例相關資料收集 包括性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、每天吸煙支數、吸煙年數、飲酒情況、鍛煉情況、并發癥(高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病)以及病灶部位等。

1.2.4 吸煙標準與分組 按照WHO(1994)關于吸煙調查方法的標準建議:每天吸煙1支以上，超過1年為吸煙者。吸煙指數=每天吸煙支數×吸煙年數。以吸煙指數作為分級指標進行分組，≤100支為輕度吸煙組，101～200支為中度吸煙組，＞200支為重度吸煙組。

1.2.5 執行功能的評測 采用威斯康星卡片分類測驗(WCST)對患者進行執行功能的評測。主要測靈活性(定勢轉移能力)。這是一種神經心理測驗方法，它所測查的是根據經驗進行分類、概括和認知轉移的能力〔3〕。分類卡片有4張刺激卡片和128張分類卡片，按照顏色(黃、紅、藍、綠)、形狀(五角星形、三角形、圓形、十字形)和圖形的數量(1，2，3，4)的不同而編制。要求受試者根據四張刺激卡對所有的128張卡片進行分類，測試者不告訴受試者分類原則，只告訴其每次測試的結果是正確還是錯誤。受試者將128張卡片分類完畢或者完成6次分類，整個測試結束。常用分析指標為完成分類數(Cc)、錯誤應答數(Re)、正確應答數(Rc)、持續性錯誤數(Rpe)、持續性錯誤百分數(Rep%)、非持續性錯誤數(nRpe)、概念化水平(CI)、完成第一個分類所需應答(R1st)、持續應答數(PE)。本研究選用 PE、CC、RC、RE、RPE、NRPE 作為統計指標。

1.3 統計學方法 采用Excel 2003進行數據錄入，SPSS13.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，多組均數比較采用方差分析。

2 結果

2.1 各組患者一般資料比較 四組人群在性別、年齡、受教育年限、有無并發癥、梗死部位、梗死面積比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各組患者一般資料比較(±s)

表1 各組患者一般資料比較(±s)

組別 n 男/女(n) 年齡(歲) 受教育年限 梗死部位額葉/非額葉 并發癥有/無 梗死面積(mm2)78 17.26±4.85輕度吸煙組 115 79/36 60.97±5.56 10.06±3.35 31/84 65/50 19.07±5.32中度吸煙組 80 53/27 60.52±5.60 10.03±3.37 30/50 49/31 20.36±6.04重度吸煙組 87 68/19 60.75±5.57 10.33±3.48 28/59 52/35 22不吸煙組 185 125/60 59.34±6.13 10.21±3.14 45/140 107/.18±5.27

2.2 各組WCST評分比較 不吸煙組患者WCST中PE、Re、Rpe、nRpe的分值較輕度吸煙指數低，而CC、Rc的分值較輕度吸煙指數高;PE、Re、Rpe、nRpe隨著吸煙指數升高而升高，CC、Rc的分值隨著吸煙指數的升高而下降，從而提示執行功能障礙的嚴重程度隨著吸煙指數的升高而升高。見表2。

表2 各組患者WCST評分比較(±s)

表2 各組患者WCST評分比較(±s)

與不吸煙組比較:1)P＜0.05;與輕度吸煙組比較:2)P＜0.05;與中度吸煙組比較:3)P＜0.05

WCST 不吸煙組(n=185)輕度吸煙組(n=115)中度吸煙組(n=80)重度吸煙組(n=87)PE 16.12±4.70 17.50±5.481) 19.98±6.421)2)22.63±5.311)2)3)CC 4.92±1.49 4.83±1.111) 4.24±1.071)2)3.61±1.081)2)3)Rc 67.58±8.22 68.34±9.651) 64.12±9.731)2)61.65±10.051)2)3)Re 30.01±10.11 31.59±12.491)34.26±13.311)2)38.30±12.251)2)3)Rpe 15.57±5.42 16.52±5.641) 18.83±6.631)2)21.86±5.901)2)3)nRpe 14.10±10.15 15.54±11.961)19.87±11.351)2)25.46±12.011)2)3)

3 討論

執行功能包括注意和抑制、任務管理、計劃、監控以及編碼等，是個體在行為活動過程中，將不同的認知加工過程進行靈活整合以及協同操作的功能，在日常生活活動中起到很重要的作用〔6〕。研究顯示，額葉及皮質-基底節-丘腦環路有關，而神經病變性疾病只要破壞了額葉及后皮層區、皮層下的聯系，都可以導致記憶工作障礙，如腦外傷、腦卒中、多發性硬化等〔7〕。腦白質病變也是導致執行功能減退的重要原因，供應腦白質血液的深穿支動脈為終末動脈，很少或完全沒有側支循環，當各種原因造成腦灌注下降時，首先是腦白質供血區發生改變，從而缺氧、酸中毒和腦室周圍水腫，引起腦實質多發性腔隙形成和廣泛白質疏松，而導致通過該部位的纖維聯系中斷，導致執行功能下降〔8〕。

吸煙能增加缺血性腦卒中的危險性，這一結論較為明確〔9〕。當前吸煙者認知功能損害的危險度為2.3，之前吸煙但已經戒煙者為0.78〔10，11〕。可能的機制為吸煙影響全身的血管及血液系統，加速動脈硬化，使纖維蛋白原水平升高，促使血小板聚集，同時降低高密度脂蛋白，從而導致認知及執行功能的損害。本研究結果表明缺血性腦卒中患者有執行功能障礙，執行功能障礙的程度隨吸煙指數的升高而升高。另外，有研究表明，尼古丁刺激交感神經可使血管收縮，血壓增高〔12〕。吸一支煙使人的即時血壓上升5～20 mmHg，長期吸煙可能導致高血壓的發生，其中高血壓是最重要的腦卒中發病病因。由此表明腦卒中后執行功能損害的機制是腦血管病變的直接作用。國外文獻報道煙葉中的尼古丁能增加體內血腦屏障的通透性，且破壞大腦血管內皮細胞的完整性從而加速動脈硬化的形成〔13〕。因此吸煙與多種危險因素協同作用，是影響缺血性腦卒中患者執行功能的獨立危險因素。

有研究顯示，吸煙可能為精神分裂癥發病的一個保護因素〔14〕。Levin等〔15〕發現尼古丁可以改善精神分裂癥患者執行記憶功能、學習及注意力。本研究以不吸煙組和輕度吸煙指數組為出發點，研究腦卒中不吸煙患者和輕度指數吸煙患者執行功能情況，結果顯示:輕度吸煙指數組與不吸煙組比較，輕度吸煙指數也將導致患者執行功能降低，而目前國內研究尚未進行詳細報道。吸煙人群的不同，對腦功能的認知及執行功能亦不同，所有對腦卒中危險因素的多因素分析都認為吸煙可使發生卒中的風險加倍。觀察性研究表明，戒煙2年后腦卒中風險明顯下降，5年后降至不吸煙者的水平〔16〕。另外，對中國人群的研究顯示，戒煙可使卒中的發病率和死亡率分別降低8.2%和4.7%〔17〕。因此戒煙及降低吸煙指數可降低腦卒中發生的危險，是預防卒中的一項重要舉措。

1 Lopez A，Mathers C，Ezzati M，et al.Global and regional burden of disease and risk factors，2001:systematic analysis of population health data〔J〕.Lancet，2006;367:1747-57.

2 Chen Z，Xu Z，Collins R，et al.Early health effects of the emerging tobacco epidemic in China:a 16-year prospective study〔J〕.JAMA，1997:1500-4.

3 Yuan J，Ross R，Wang X，et al.Morbidity and mortality in relation to cigarette smoking in Shanghai，China:a prospective male cohort study〔J〕.JAMA，1996;275:1646-50.

4 Qiu D，Mei J，Tanihata T，et al.A cohort study on cerebrovascular disease in middle-aged and elderly population in rural areas in Jiangxi Province〔J〕.China J Epidemiol，2003;13:149-56.

5 Kelly TN，Gu D，Chen J，et al.Cigarette smoking and risk of stoke in the Chinese adult population〔J〕.Stroke，2008;39:1688-93.

6 John R，Crawford JR.Introduction to the assessment of attention and executive functioning〔J〕.Neuro Psychol Rehabilitation，1998;8(3):209-11.

7 Moritti R，Torre P，Antonello RM，et al.Use of galantamine to treat vascular dementia〔J〕.Lancet，2002;360(9344):1512-3.

8 趙振武，謝穎楨，杜延軍.腦梗死后患者執行功能減退的影響因素〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(3):768-70.

9 于普林.老年流行病學〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社，2000:144-50.

10 黃麗娟，韓佳鳳，劉愛彭，等.對老年人輕度認知障礙的調查與分析〔J〕.現代護理，2007;13(28):2678-80.

11 孫中武，朱小群，周江寧.輕度認知功能損害的血管危險因素和認知損害〔J〕.安徽醫科大學學報，2007;42(3):313-6.

12 劉雅林.淺談腦卒中后抑郁的臨床性別研究〔J〕.中國中醫藥現代遠程教育，2010;8(15):16.

13 Hawkins BT，Abbruscato TJ，Egleton RD，et al.Nicotine in vivo bloodbrain barrier permeability and alters cerebral microvascular tight junction protein〔J〕.Brain Res，2004;1027:48-58.

14 Zammit S，Allebeck P，Dalman C，et al.Investigating the association between cigarette smoking and schizophrenia in a cohort study〔J〕.Am J Psychiatry，2003;160(12):2216-21.

15 Levin ED，Wilson W，Rose JE，et al.Nicotine-haloperidol interactions and cognitive performance in schizophrenia〔J〕.Neuro Psychopharmacol，1996;15(5):429-36.

16 Wolf PA，D'Agostino RB，Kannel WB，et al.Cigarette smoking as a risk factor for stroke:the Framingham study〔J〕.JAMA，1988;259:1025-9.

17 Kelly TN，Gu D，Chen J，et al.Cigarette smoking and risk of stoke in the chinese adult population〔J〕.Stroke，2008;39:1688-93.