小劑量糖皮質激素治療兒童大葉性肺炎支原體肺炎的臨床觀察

王向燁 潘偉 李虎 華亞軍

小劑量糖皮質激素治療兒童大葉性肺炎支原體肺炎的臨床觀察

王向燁 潘偉 李虎 華亞軍

目的 探討小劑量糖皮質激素佐治兒童大葉性肺炎支原體肺炎的臨床療效。方法 選取2012年6月至2013年5月本科住院治療的大葉性肺炎支原體肺炎患兒98例, 其中觀察組54例, 對照組44例。兩組患兒均予阿奇霉素加用阿莫西林克拉維酸鉀、二代或三代頭孢菌素治療1～2周, 觀察組在此基礎上加用甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d), 2～3 d后改口服潑尼松1～2 mg/(kg·d), 潑尼松量不超過20 mg/ d, 而后每3 d減5 mg至停藥。對比兩組發熱和咳嗽持續時間, 并且治療10 d復查胸片了解肺炎吸收情況評價治愈率。結果 觀察組患兒發熱持續時間及咳嗽持續時間均短于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組治愈率(79.63%)明顯高于對照組(65.91%), 兩組相比差異有統計學意義(P=0.000)。結論 早期小劑量使用糖皮質激素佐治兒童大葉性肺炎支原體肺炎, 能夠較快緩解臨床癥狀, 縮短病程,提高治愈率。

糖皮質激素；肺炎支原體；大葉性肺炎；兒童

肺炎支原體感染是兒童社區獲得性肺炎最常見的病因之一, 全年都有散發感染, 其年感染發病率為9.6%～66.7%, 每隔3～8年可發生一次地區性流行［1］。肺炎支原體肺炎以學齡期兒童多見, 嬰幼兒發病有增多趨勢(約占23%), 以小葉受累多見, 但近年大葉受累也越來越多, 且常合并肺內并發癥(44.9%)和肺外并發癥(55.1%)［2］, 并可遺留肺不張、支氣管擴張、閉塞性支氣管炎等。東南大學醫學院附屬江陰醫院兒科使用小劑量糖皮質激素早期輔助治療兒童大葉性肺炎支原體肺炎, 在疾病的早期控制及恢復上取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2013年5月本科住院治療的大葉性肺炎支原體肺炎患兒98例, 其中觀察組54例,對照組44例。納入標準：①支原體肺炎診斷符合《諸福棠實用兒科學》標準［3］。②入院當天或次日攝全胸片或胸部CT平掃示胸部大片密度增高影。③入院前一周未使用糖皮質激素和免疫調節劑。同時剔除自動出院者。98例患兒中,年齡3歲以下有10例(10.20%)。

1.2 方法 兩組患兒均予阿奇霉素10 mg/(kg·d)靜脈滴注5 d, 停藥4 d后改口服, 口服阿奇霉素3 d停4 d為一療程,序貫治療2～3療程, 同時加用阿莫西林克拉維酸鉀、二代或三代頭孢菌素治療1～2周。觀察組在此基礎上加用甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d), 2～3 d后改口服潑尼松1～2 mg/(kg·d), 潑尼松量不超過20 mg/d, 而后每3 d減5 mg至停藥。對比兩組發熱和咳嗽持續時間, 并且治療10 d復查胸片了解肺炎吸收情況評價治愈率。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件, 結果以平均值±標準差(計量資料)和百分比(計數資料)表示, 兩組間計數資料用χ2檢驗, 計量資料用t檢驗, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患兒發熱持續時間及咳嗽持續時間均短于對照組, 兩組相比差異有統計學意義(P＜0.05), 見表1。治療10 d復查胸片, 觀察組肺炎完全吸收43例, 未完全吸收11例,治愈率79.63%；對照組肺炎完全吸收29例, 未完全吸收15例, 治愈率65.91%, 兩組相比差異有統計學意義(χ2=21.592, P=0.000)。

表1 兩組患兒一般臨床資料及治療前后發熱、咳嗽持續時間比較(n, x-±s)

3 討論

支原體是細胞外生存、能在無細胞培養基中生長的最小微生物, 肺炎支原體是對人類有致病性的主要支原體。支原體感染在全球范圍內均有發生, 是各年齡段兒童急性上、下呼吸道感染的常見病原。肺炎支原體肺炎的病理改變主要為間質性肺炎和急性細支氣管炎, 多數病情輕, 以往肺炎支原體肺炎的胸部X線表現幾乎少有大葉受累, 而近年來大葉受累的肺炎支原體肺炎不僅單純使用大環內酯類抗生素治療效果欠佳, 而且患兒持續高熱, 白細胞大多在正常范圍, 雖然CRP明顯升高, 但加用二、三代頭孢或青霉素治療效果仍不理想, 故不支持合并細菌感染。肺炎支原體是一種感染原,同時又是一種特異性的變應原, 其致病機制是通過呼吸道上皮黏附、細胞損傷、免疫炎癥反應以及肺炎支原體直接侵入引起肺內及肺外各系統癥狀, 其中, 免疫炎癥反應對疾病的發生發展有著重要影響［4］。激素具有抑制免疫炎癥反應的作用, 采用激素輔助治療可通過阻斷炎癥介質和細胞因子的釋放調節免疫狀態。激素既可抑制TH2細胞活化, 同時也抑制IFN-γ的產生；此外, 在炎癥部位可減輕血管擴張, 使淋巴細胞增殖減少, 并使所有的白細胞浸潤及巨噬細胞活化減少［5］。短療程使用激素, 抑制過強的炎性反應, 及早控制病情,也是近年來在小兒肺炎的治療中使用激素最新的適應證［6］。阿奇霉素作為第3代大環內酯類抗生素, 與克拉霉素、紅霉素比較具有獨特的藥代動力學多房模型, 具有更強的抗炎特性［7］。根據國外相關研究報道, 阿奇霉素主要通過抑制T淋巴細胞、肺泡巨噬細胞、腺樣成纖維細胞, 以減少TNF-α、IL-8及IL-6的釋放生成［8］；抑制中性粒細胞趨化, 并抑制活化的中性粒細胞產生超氧化物, 促進凋亡［9］；下調可溶性或細胞表面黏附分子, 減少血管中中性粒細胞外滲和遷移［10］,減輕局部炎癥；抑制細胞外信號調節激酶, 下調呼吸道上皮細胞中黏蛋白mRNA的表達, 減少黏液分泌, 促進纖毛清除功能［11］。

在本研究中, 使用阿奇霉素聯合阿莫西林克拉維酸鉀、二代或三代頭孢菌素抗感染治療, 并在此基礎上, 早期即加用小劑量激素抗炎(除外肺結核感染后), 其發熱、咳嗽持續時間均縮短, 說明激素抑制支原體感染后的免疫炎癥反應,使患兒早期退熱, 減輕氣道高反應性, 促進肺部炎癥吸收,且短期使用中效糖皮質激素不良反應少［12］, 縮短病程, 提高治愈率。

［1］ 陸權,陸敏.肺炎支原體感染的流行病學.實用臨床兒科雜志, 2007, 22(4):241-243.

［2］ 宋麗君,彭麗,邢娜,等.X線胸片呈大葉性肺炎改變的兒童肺炎支原體肺炎409例臨床分析.中國實用兒科雜志, 2010, 25(11): 882-883.

［3］ 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學下冊：第七版.北京:人民衛生出版社, 2008:1204-1205.

［4］ 郁園園,陳志敏.肺炎支原體致病機制的研究進展.國際兒科學雜志, 2008,35(3):222-224.

［5］ Ito S, Abe Y, Kinomoto K, et al.Fulminant mycoplasma pneumoniae pneumonia with marked elevation of serum soluble interleukin-2 receptor.Intern Med, 1995,34(5):430-435.

［6］ 中華醫學會兒科學會呼吸學組、《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區獲得性肺炎管理指南(試行) (上).中華兒科雜志, 2007, 45(2):83.

［7］ Langley JM, Halperin SA, Boucher FD, et al.Azithromycin is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis.Pediatrics, 2004,114(1):96-101.

［8］ Tahan F, Ozcan A, Koc N.Clarithromycin in the treatment of RSV bronchiolitis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial.Eur Respir J, 2007(29):91-97.

［9］ Hodge S, Hodge G, Brozyna S, et al.Azithromycin increases phagocytosis of apoptotic bronchial epithelial cells by alveolar macrophages.Eur Respir J, 2006(28):486-495.

［10］ G.W.Amsden.Anti-inflammatory effects of macrolides—an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 2005(55):10-21.

［11］ Tamaoki J, Kadota J, Takizawa H.Clinical implications of the immu nomodulatory effects of macrolides.Am J Med, 2004, 117(9A):5-11.

［12］ 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2008,46(10):753-755.

214400 無錫, 東南大學醫學院附屬江陰醫院兒科