社區全科醫生團隊健康管理模式對高血壓患者血壓和依從性的影響

陳菊香

社區全科醫生團隊健康管理模式對高血壓患者血壓和依從性的影響

陳菊香

目的 探討社區全科醫生團隊健康管理模式對原發性高血壓患者的影響。方法 選取社區原發性高血壓患者300例, 實行以全科醫生團隊健康管理模式, 對研究對象進行規范化健康管理, 實施一系列社區護理干預。 結果 一年后 300例患者的血壓得到有效的控制, 干預前與干預后血壓比較差異有統計學意義(P＜0.01)；患者依從性明顯提高, 干預前與干預后比較差異有統計學意義(P＜0.01)；患者高血壓相關知識掌握程度得到大大的提高, 干預前與干預后比較差異有統計學意義(P＜0.01)。結論

社區全科醫生團隊健康管理模式密切了醫患關系, 提高了患者的依從性和知識水平, 有效地控制患者血壓, 最大限度防止并發癥發生, 從而改善了患者的生活質量。

社區護理干預；全科醫生團隊 ；原發性高血壓；健康管理

原發性高血壓又稱高血壓病, 其發病率隨著生活水平的提高及人口老齡化而逐年上升, 由體重超重和肥胖, 膳食高鹽, 缺乏運動、職業因素(如長期精神緊張、工作和精神壓力)等因素導致。高血壓是最常見的心血管病, 是全球范圍內的重大衛生問題［1］, 高血壓病造成的經濟損失已嚴重阻礙了我國經濟發展和社會穩定。高血壓病僅僅依靠醫院門診治療是遠遠不夠的, 必須重視并加強社區人群防治和對患者的有效管理, 這樣才能夠從根本上遏制高血壓病在我國的蔓延［2］。高血壓流行是一個群體現象, 群體的疾病應該用群體的方法來防止, 本社區衛生服務中心自2011年始成立多個全科醫生團隊, 每個團隊由3～5人組成, 成員有全科醫生和全科護士, 實施全科醫生團隊健康管理模式, 對社區300例原發性高血壓患者進行規范化健康管理, 效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月 至2012年6月確診為高血壓患者300例, 均符合世界衛生組織確定的高血壓診斷標準［2］,其中男130例, 女170例, 年齡40～80歲, 平均年齡60歲,文化程度：文盲12例, 小學254例, 初中16例, 高中18例；1級高血壓216例, 2級高血壓76例, 3級高血壓8例, 排除繼發性高血壓病。

1.2 方法

1.2.1 成立全科醫生團隊, 共有3～5名成員組成 選出組長一名, 由組長統一安排團隊工作, 總體規劃由社衛中心副主任(主管業務)統一指揮。每個團隊負責分配的高血壓患者數,對他們進行規范健康管理, 工作內容有建立患者電子健康檔案、紙質健康檔案；面對面健康知識教育、健康知識講座；連續性監測血壓、服藥指導、運動指導、心理疏導定期電話隨訪、定期上門隨訪等等。

1.2.2 300例全部建立健康電子檔案, 檔案的內容包括：姓名、身份證號碼、電話號碼、患者的體征(包括有身高、體重、心率、腰圍、左側血壓、右側血壓)、生活指導方式(包括運動、攝鹽、心理調整、遵醫行為等)、服藥依從性、藥物不良反應、輔助檢查、用藥情況、新發心腦血管記錄等等。

1.2.3 全科醫生團隊健康管理 每個團隊對自己管轄的患者實施社區護理干預措施：①健康知識干預 我中心成立高血壓 “俱樂部”, 每月組織患者到俱樂部接受健康知識教育一次到兩次, 普及高血壓發病機制、發病因素、危險因素、臨床表現、治療及并發癥等相關知識, 觀看高血壓常識錄像,贈送宣傳資料及每日限鹽小勺。②用藥干預 強調長期用藥的重要性, 囑患者必須遵醫囑按時按量服藥, 告知患者不能擅自改藥、停藥或減藥。③指導患者減少鈉鹽攝入 每人每日6＜g, “俱樂部”里搞知識競猜活動, 鞏固所學的知識, 對答者贈送小禮品。 ④控制體重 贈送量腹圍小卷尺, 教會患者及家屬測量腹圍, 并記錄, 囑男性保持腹圍＜90 cm, 女性腹圍＜85 cm。⑤合理膳食指導 指導患者多吃新鮮蔬菜、水果、豆類食物, 減少熱量、膽固醇、脂肪攝入。適量補充蛋白質,增進粗纖維食物的攝入, 預防便秘。⑥運動指導 指導患者根據年齡和血壓水平選擇適合自己的運動方式, 以步行、慢跑、太極拳為宜, 運動循序漸進, 每周3～5次, 每次30～60 min, 運動后最高心率170, 注意時間、強度和頻率以不出現不適反應為度, 提倡堅持、有序、有度。⑦教會患者及家屬測量血壓的方法, 并記錄血壓的動態變化。⑧預防高血壓急癥和腦血管意外 向患者闡明不良情緒可誘發高血壓急癥或腦血管意外。告知患者及家屬患者一旦出現劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變, 應使患者保持安靜, 迅速轉醫院治療。⑨定期電話隨訪和上門隨訪 團隊隊長安排隊員定期電話隨訪跟蹤和上門隨訪 要求對自己管轄的患者,每月至少執行一次, 本中心為各團隊配備多輛自行車和上門隨訪專用包(隨訪登記本、患者的資料、宣傳資料、高血壓健康處方、量腹圍小卷尺、每日限鹽小勺及限油小油壺等),各自檢查患者執行醫囑的情況。隨時幫助患者解決各種實際問題。

1.3 統計學方法 采用SSPSS17.0統計軟件進行統計分析,采用t檢驗, P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

表1 干預前后患者血壓變化情況(n, x-±s)

表2 干預前后患者依從性比較［n (%)］

表3 患者對高血壓相關知識掌握情況(n=300)

3 討論

作者通過采用以全科醫生團隊健康管理模式, 對300例高血壓患者實施社區護理干預, 從表1不難看出, 一年后,患者的血壓顯著下降, 干預前與干預后血壓比較差異有統計學意義(P＜0.01), 患者的血壓收縮壓、舒張壓維持在穩定狀態。從表2看出, 提高了患者的依從性, 改變患者的不良生活習慣。患者能夠長期按時服藥、自覺控制體重、限制每日食鹽量,積極參加體育鍛煉, 故以全科團隊管理模式對患者進行規范化健康管理, 實施一系列社區護理干預, 能改變患者遵醫行為, 提高了患者自我管理能力, 這對于高血壓患者治療尤為重要。從表3看出, 干預前與干預后患者對高血壓相關知識掌握差異有統計學意義(P＜0.01), 綜上所述, 以全科醫生團隊健康管理模式, 實施社區護理干預, 密切了醫患關系, 提高了患者的依從性和知識水平, 有效地控制患者的血壓, 防止了并發癥發生, 從而改善了患者的生活質量。

［1］ 張莉娜, 陳健爾, 張濤, 等.高血壓治療特征與相關因素調查.中國公共衛生, 2006, 22(1):93-95.

［2］ 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版).高血壓雜志, 2005,18(1):11-33.

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